Болезни органов дыхания у новорожденных.Респираторный дистресс-синдром.Пневмонии.

 Респираторный дистресс-синдром. Определение, эпидемиология. Термин «дыхательные расстройства» отображает наличие у новорожденного нескольких неспецифических симптомов, появление которых может сопровождать развитие многочисленных заболеваний и патологических состояний в неонатальном периоде и свидетельствовать о наличие дыхательной недостаточности.
Синонимом термина «дыхательные расстройства»  является «дыхательный дистресс».
Респираторный дистресс-синдром (РДС) - отдельная нозологическая форма, известная также как болезнь гиалиновых мембран.
В структуре заболеваемости преждевременно рожденных детей в Украине дыхательные расстройства занимают 2 место (233,86 ‰), а в общей структуре заболеваемости - 5 место. Дыхательные расстройства являются одной из ведущих причин неонатальной смертности. 
РДС. Этиопатогенез.
Основными факторами развития РДС являются:

• количественный и качественный дефицит сурфактанта;
• незрелость легочной ткани.

Способствуют развитию РДС:

• недоношенность;
• охлаждение;
• аспирация околоплодных вод и мекония;
• асфиксия.

Система сурфактанта начинает формироваться с 20-24 недели, полностью созревает к 35-36 неделе внутриутробного развития.
При дефиците сурфактанта происходит:

• спадение альвеол,
• нарушение в них газообмена,
• развитие гипоксемии, гиперкапнии, ацидоза,
• повышение проницаемости легочных капилляров,
• прохождение элементов плазмы в альвеолы,
• выпадение в них фибрина,
• образование гиалиновых мембран.

РДС. Клиническая картина.

• одышка более 60 в 1 мин., появляющаяся в первые часы жизни;
• втяжение межреберных промежутков,
• экспираторные шумы,
• напряжение крыльев носа,
• парадоксальное дыхание,
• аускультативно:
• в первые часы - резко ослабленное дыхание,
• позднее - мелкопузырчатые, влажные хрипы;
• при развитии отечно-геморрагического синдрома появляются:
• розовая пена у рта,
• периферические отеки,
• обилие влажных разнокалиберных хрипов в легких.

Клиническая оценка тяжести дыхательных расстройств по шкале Downes.

РДС. Данные дополнительных методов исследования.
Рентгенологические признаки (появляются в первые 6 часов жизни):

• «сетчатые легкие» - нодозно-ретикулярные изменения легких;
• воздушная бронхограмма верхних дыхательных путей;
• диффузные симметричные очаги пониженной прозрачности легочных полей;
• симптом «матового стекла» - понижение пневматизации периферических легочных полей.

РДС. Принципы лечения.

1. Механическое очищение дыхательных путей.
2. Препараты сурфактанта эндотратрахеально (в первые два часа после рождения через эндотрахеальную трубку).
3. Респираторная терапия (борьба с дыхательной недостаточностью):

• первый уровень кислородотерапии (кувез с температурой воздуха 34-35˚С, кислород увлажнённый, подогретый до 30˚С, концентрация 40-45 %);
• второй уровень: СДППД (самостоятельное дыхание с постоянным положительным давлением в дыхательных путях);
• третий уровень: ИВЛ.

 NB! Оксигенотерапия проводится на фоне в/м введения витамина А (для профилактики бронхолёгочной дисплазии).
          4.Антибиотики (полусинтетический пенициллин + аминогликозид);
          5.Инфузионная терапия (глюкоза 10 %, 5 % раствор, глюконат кальция 10 % раствор).
          6.Как можно раньше, при стабилизации состояния, начинают минимальное энтеральное (трофическое) питание.
ПНЕВМОНИИ НОВОРОЖДЁННЫХ
Пневмонии - воспалительный процесс в респираторных отделах ткани легкого с поражением альвеол.
Особенности этиологии пневмоний
в зависимости от времени инфицирования
1.Внутриутробные пневмонии - клиника проявляется в первые 3 дня жизни:

• •антенатальные, трансплацентарные (одно из проявлений генерализованной ВУИ); вызываются TORCH-возбудителями (исключение - хламидиозная пневмония: проявляется со 2-й недели жизни).
• •интранатальные:

1-й вариант - состояние тяжёлое с момента рождения;
2-й вариант - имеется «светлый» промежуток после рождения от нескольких часов до 1-2-х суток).

Чаще вызываются микоплазмами, стрептококками.
 

2.Приобретенные пневмонии проявляются после 3-х дней жизни:

• внутрибольничные (нозокомиальные) чаще вызываются грамотрицательной флорой, стафилококком.
• внебольничные - чаще осложнение ОРВИ.

Патогенез неонатальных пневмоний

1. Дыхательная недостаточность.
2. Гипоксемия, гипоксия, гиперкапния, ацидоз.
3. Энергетически-динамическая недостаточность миокарда с перегрузкой правого сердца.
4. Легочная гипертензия.
5. Нарушение функции центральной нервной системы.

Пневмонии. Классификация.
I.Период возникновения и условия инфицирования:

1. Внутриутробные (врождённые).
2. Приобретённые:

• внебольничные;
• внутрибольничные, в т.ч. вентиляционные,

3.Аспирационные.
II.По этиологии:

1. Бактериальные.
2. Вирусные.
3. Грибковые.
4. Паразитарные.
5. Смешанные.

III.По характеру клинико-рентгенологической картины:

1. Очаговая.
2. Очагово-сливная.
3. Сегментарная.
4. Полисегментарная.
5. Интерстициальная.

IV.По тяжести:

1. Среднетяжёлая;
2. Тяжёлая (обусловленная наличием и степенью выраженности лёгочно-сердечной недостаточности, токсикоза, осложнений).

V.Осложнения:
1.Лёгочные:

• плеврит;
• деструкция (абсцесс, буллы, пневмоторакс, пиопневмоторакс).

2.Внелёгочные:

• Септический шок;
• ДВС-синдром.

VI.Дыхательная недостаточность: ДН0, ДН1, ДН2, ДН3.

Клиническая картина.
Общие особенности клиники неонатальных пневмоний
1.Доминирование симптомов интоксикации (при этом повышение температуры до высоких цифр наблюдается не всегда) и дыхательной недостаточности.
2.Поражение органов дыхания:

• кашель не характерен, может быть пенистое отделяемое изо рта (эквивалент кашля);
• перкуторно - укорочение легочного звука;
• аускультативно - влажные мелкопузырчатые или разнокалиберные  хрипы.

3.Характерные признаки поражения сердечно-сосудистой системы:

• тахикардия,
• приглушенность тонов сердца,
• увеличение печени.

Данные дополнительных методов исследования.

• Ro органов грудной клетки: наличие инфильтративных изменений в легких различного характера;
• В анализах  крови: лейкоцитоз или лейкопения, тромбоцитопения, гиперазотемия, С-реактивный белок.

Пневмонии. Принципы лечения.
Диета
1.При отсутствии сосательного и глотательного рефлексов, декомпенсации жизненно важных органов - парентеральное питание (инфузионная терапия), минимальное трофическое питание (зондовое).
2.Если сосательный и глотательный рефлексы сохранены, то объём и число кормлений зависит от степени ДН.
Лечение
1.Кислородотерапия.
2.Антибиотикотерапия (на перый курс 2 антибиотика широкого спектра действия).
3.Симптоматическая терапия (по показаниям):

• сердечные гликозиды,
• мочегонные,
• муколитики и др.

4.Иммунотерапия при тяжёлом течении (иммуноглобулин и др.).
5.Коррекция ацидоза: раствор натрия гидрокарбоната в/в капельно.