1. Диффузный токсический зоб. Определение.
 Диффузный токсический зоб (ДТС, Базедова болезнь, болезнь Грейвса) - органоспецифическое аутоиммунное заболевание, характеризуется стойким повышением секреции тиреоидных гормонов, диффузным увеличением щитовидной железы, в 50-70 % случаев сопровождается эндокринной офтальмопатией.
2. Диффузный токсический зоб. Этиопатогенез.
Этиологии:
- инфекции (после острых детских инфекций, обострений хронического тонзиллита);
- психическая и физическая травма;
- перегревание на солнце;
- алкоголизм родителей;
- наследственная предрасположенность.
Патогенез.
Патогенез обусловлен аутоиммунным воспалением щитовидной железы с её гиперплазией, гипертрофией и лимфоидной инфильтрацией, сопровождающимся избыточной продукцией тиреоидных гормонов.
В результате указанных изменений:
- повышается нервно-мышечная возбудимость,
- усиливается теплопродукция,
- увеличивается скорость утилизации глюкозы,
- увеличивается потребление кислорода тканями,
- активируется глюконеогенез,
- активируется липолиз.
Усиление анаболических процессов сочетается с усилением катаболических, вследствие чего развиваются дистрофические изменения в миокарде, печени, мышечная слабость, относительная надпочечниковая недостаточность.
3. Диффузный токсический зоб. Клиническая картина.
|
Органы и системы
|
Симптомы поражения
|
|
Щитовидная железа (ЩЖ)
|
Как правило, диффузно увеличена за счет обеих долей и перешейка, безболезненна, подвижна, эластичной консистенции. Отсутствие увеличения ЩЖ само по себе диагноз болезни ДТЗ не исключает.
Аускультативно над железой прослушивается сосудистый шум.
|
|
Кожа и ее придатки
|
Бархатистая, теплая, гладкая, влажная. Диффузная потливость. Ломкость ногтей, выпадение волос.
|
|
Сердечнососудистая система
|
Тахикардия, усиленный верхушечный толчок, акцентированные тоны сердца, постоянная, реже пароксизмальная синусовая тахикардия, экстрасистолия, пароксизмальная, реже постоянная мерцательная аритмия, преимущественно систолическая артериальная гипертензия, увеличение пульсового давления более 60 мм рт.ст., миокардиодистрофия, сердечная недостаточность ("тиреотоксическое сердце").
|
|
Пищеварительная система
|
Неустойчивый стул, со склонностью к поносам, относительно редко боли в животе. Усиленная перистальтика, тиреотоксический гепатоз.
|
|
Нервная система
|
Повышенная возбудимость, раздражительность, плаксивость, суетливость, нарушение концентрации внимания, снижение школьной успеваемости, нарушения сна.
Симптом Мари (тремор пальцев вытянутых рук), тремор всего тела («симптом телеграфного столба"), гиперрефлексия, трудности в выполнении точных движений.
|
|
Мышечная система
|
Мышечная слабость, быстрая утомляемость, атрофия, миастения, периодический паралич. Проксимальная тиреотоксическая миопатия.
|
|
Ускорение обмена веществ
|
Непереносимость жары, потеря веса, повышенный аппетит, жажда. Ускорение роста, дифференцировки скелета. Гиперкальциемия, гиперкальцийурия.
|
|
Глаза
|
Глазные симптомы развиваются в результате нарушения вегетативной иннервации глаза. Глазные щели сильно расширены, экзофтальм, испуганный или настороженный взгляд, нечеткость зрения, двоение.
|
|
Другие эндокринные органы
|
Вторичный сахарный диабет или нарушение толерантности к углеводам. Тирогенная относительная (при нормальном уровне кортизола) недостаточность надпочечников (опасность развития острой недостаточности надпочечников на фоне стресса), умеренная гиперпигментация складок кожи, рубцов, ареол, гениталий, периорбитальная пигментация.
|
|
Половая система
|
У девочек - задержка менархе, нарушение менструального цикла. У мальчиков - гинекомастия.
|
Степени увеличения щитовидной железы (ВОЗ 1995):
 I-a ст. – размеры щитовидной железы не больше дистальной фаланги большого пальца обследуемого, зоб пальпируется, но не виден.
I-б ст. – щитовидная железа легко пальпируется и видна при запрокинутой назад голове.
II ст. – щитовидная железа видна при обычном положении головы.
III ст. – конфигурация шеи резко изменена - “толстая шея”.
Глазные симптомы:
- Симптом Дальримпля – широкое раскрытие глазных щелей.
- Симптом Грефе – отставание верхнего века от радужки при взгляде вверх.
- Симптом Кохера – отставание верхнего века от радужки при взгляде вниз.
- Симптом Мебиуса – утрата способности фиксировать взгляд на близком расстоянии.
- Симптом Штельвага – редкое мигание.
- Симптом Крауса – блеск глаз.
Степени тяжести тиреотоксикоза.
Субклиническая – отсутствие клинических проявлений тиреотоксикоза. Сниженный уровень ТТГ при нормальных уровнях Т3 и Т4.
Манифестная – явная клиническая симптоматика. Снижение уровня ТТГ, повышение уровня Т3 и Т4.
Осложненная – аритмия, сердечная недостаточность, тиреогенная относительная недостаточность надпочечников, резкий дефицит массы тела.
4. Диффузный токсический зоб. Данные дополнительных методов обследования.
1.Обязательные:
- Снижение в крови уровня ТТГ, повышение св. Т4 и/или св. Т3 (при субклиническом тиреотоксикозе - нормальные уровни св. Т4 и св. Т3).
- УЗИ: диффузное увеличение ЩЖ (не является обязательным критерием диагноза), при цветном допплеровском картировании - усиление кровотока по всей ЩЖ.
- Тест толерантности к углеводам - может быть диабетоидна сахарная кривая, или нарушение толерантности к углеводам или сахарный диабет.
2. Дополнительные:
ü Повышенные стимулирующие антитела к рецептору ТТГ (TSAb),;
ü Повышенный титр антител к тиреопероксидазе или антител к микросомальной фракции (не является обязательным критерием диагноза);
ü В случае подозрения на недостаточность надпочечников - исследование уровня свободного кортизола в крови (утром) или в суточной моче, содержание электролитов в крови (К, Nа);
ü В случае эндокринной офтальмопатии - признаки утолщения ретробульбарных мышц по данным УЗИ, КТ, МРТ орбит.
5. Диффузный токсический зоб. Дифференциальная диагностика.
Обязательно необходима дифференциальная диагностика ДТС и тиреотоксической фазы аутоиммунного тиреоидита. При аутоиммунном тиреоидите ЩЖ диффузно увеличена и при пальпации ощущается неравномерность ее плотности, в то время как при ДТС она более эластичная и одинаковой плотности.
Тиреотоксикоз при аутоиммунном тиреоидите – легкой или средней тяжести. Различно и время проявления клинической картины тиреотоксикоза. При аутоиммунном тиреоидите более длителен анамнез, тогда как при ДТС развернутая клиническая картина проявляется в течение более короткого периода.
Однако антитела к тиреоглобулину и к тиреоидной пероксидазе выявляются как при ДТС, так и при аутоиммунном тиреоидите, для которого характерен гипотиреоз даже после небольшого периода, в течение которого отмечалась невыраженная картина умеренного тиреотоксикоза.
6. Диффузный токсический зоб. Принципы лечения.
- 1. Тиреостатические препараты (мерказолил, тимазол и др.).
 Начальная доза назначается в 2-3 приёма. При клиническом улучшении состояния (нормальный пульс, отсутствие клинических признаков тиреотоксикоза) – в среднем через 14-21 день, дальше каждые 10-16 дней дозу снижают до поддерживающей.
2. β-адреноблокаторы (анаприлин, пропранолол) – первые четыре недели.
3. Глюкокортикоиды, назначаются:
- Ø при тяжелом течении тиреотоксикоза в сочетании с эндокринной офтальмопатией;
- Ø при признаках недостаточности надпочечников;
- Ø при лейкопении и тромбоцитопении.
4. Седативные средства (препараты брома, валерианы, барбитураты, транквилизаторы).
5. Гепатопротекторы.
6. Витамины.
7. Санация хронических очагов инфекции.
Показания к хирургическому лечению:
- Тяжелые осложнения медикаментозного лечения;
- Нежелание или невозможность соблюдать режим медикаментозного лечения;
- Неэффективность консервативной терапии;
- Тяжелое течение ДТЗ у девочки-подростка до 18 лет;
- Токсическая аденома ЩЖ.
 Прогноз при диффузном токсическом зобе благоприятный. Более чем у 60 – 70 % больных ремиссия наступает под влиянием тиростатической терапии. Часто ремиссия наступает спонтанно или в результате неспецифической терапии.
|
LanaDel
Возможно вас заинтересует