Предопухолевые заболевания и опухоли прямой кишки. Клиника, диагностика и лечение. Реабилитация больных.

ПРЕДОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ.

 К передопухолевым заболеваниям относят полипы, геморрой, хронические воспалительные процессы в прямой кишке, трещины. Прямая кишка представляет собой дистальный отдел толстой кишки, который расположен в полости малого таза, что заканчивается в области промежности. В месте перехода сигмовидной кишки в прямую исчезает брыжейка сигмовидной кишки, а внешний продольный мышечный слой равномерно распределяется по всей окружности прямой кишки, и исчезают тении, типичные для ободочной кишки. Мышечные слои прямой кишки представлены внутренним циркулярным слоем и мощным внешним подвздошнориентованим слоем. Выделяют четыре основных отдела прямой кишки задний проход (длиной от 1.5 до 4 см), нижнеампулярный отдел (до 6 см от заднего прохода), среднеакампулярный (7 - 12 см от заднего прохода) и верхнеампулярный (от 12 до 15 см от нижнего края заднего прохода), и ректосигмоидный отдел с 15 до 18 см.

Верхнеамнулярний отдел прямой кишки покрыт брюшиной с трех сторон, а начиная с уровня 4 позвонка крестцовой кости прямая кишка спереди прилегает в мужчин в семенных пузырьков, предстательной железы, мембранозной части мочеиспускательного канала, а у женщин - к задней стенке влагалища. Задняя поверхность прямой кишки повторяет ход крестца и копчика, однако между собственной фасцией прямой кишки (капсула Амюсса) и надкостницей есть тонкий жировой слой, затем фасция Вальдеера-Пирогова, под которым располагается переднее крестцовое сплетения. Протяженность анального канала от кожи промежности к аноректальной (зубчатой) линии составляет 1,5-4 см. Канал покрытий неороговевающим плоским эпителием, содержит потовые железы и волосяные фолликулы. В кожной части канала эпителий меняется на многослойный плоский ороговевающий. Вся основная часть прямой кишки покрыта однослойным призматическим эпителием. Одной из причин развития рака является метаплазия цилиндрического и плоского эпителия.

На уровне заднего прохода происходит утолщение внутреннего циркулярного мышечного слоя прямой кишки, образует внутренний анальный сфинктер. Его толщина составляет 0,9-1 см . Внутренний гладкомышечных сфинктер окружен наружным сфинктером (поперечнополосатая мышца), состоящий из трех частей - глубокой, поверхностной и подкожной. Мышечное волокно подкожной части перекрещиваются спереди от заднего прохода и прикрепляются к коже, окружающей задний проход. Поверхностная часть внешнего сфинктера берет свое начало от сухожильного центра промежности и прикрепляется частично к коже, частично в надкостницу копчика. Глубокая - третья часть наружного сфинктера состоит из циркулярных волокон, в виде цилиндра, то охватывают внутренний сфинктер. Между ними располагается межсфинктерное пространство, представленное фиброзной о измененным продольным мышечным прослойкой прямой кишки. Волокна глубокой части прикрепляется сзади до копчика, а впереди у мужчин сливаются с луковично-пещеристых мышцей, а у женщин - с сжиматели влагалища. На уровне верхнего края глубокой части внешнего сфинктера в стенку прямой кишки вплитаются волокна мышцы, поднимает задний проход. Эта ее часть называется пуборектальной, ножки которой начинаются от лобковых костей и перекрещиваются по прямой кишкой. Именно эту мышцу благодаря хорошо развитым лимфатическим анастомозам с прямой кишкой может содержать интрамуральные метастазы и быть причиной рецидивов после оперативного лечения. Пуборектальная мышца, верхний край наружного сфинктера и внутренний сфинктер образуют аноректальной кольцо, которое хорошо пальпируется при пальцевом исследовании прямой кишки.

 Особенности кровоснабжения различных отделов прямой кишки обусловливают особенности течения гематогенного метастазирования (например опухоли верхнеампулярном отдела метастазируют в Печник, на то место опухоли нижнеампулярного отдела прямой кишки метастазируют в легкие). Следует придерживаться правила, согласно которому у любого больного, имеющего жалобы на кишечный дискомфорт (запоры, неустойчивый стул и др.) И патологические выделения из прямой кишки, может быть обнаружено одно из предопухолевых заболеваний, или злокачественная опухоль толстой кишки. В связи с этим таких больных при первом же обращении к врачу необходимо подвергнуть полном обследованию, включающий клинический осмотр, пальцевое обследование прямой кишки, а у женщин - и влагалища, ректороманоскопию. В сомнительных случаях показана ирригоскопия и фиброколоноскопия. 

При этом необходимо учитывать, что злокачественная опухоль может сочетаться с другими поражениями толстой кишки геморроем, анальной трещиной, свищами прямой кишки, полипами и т.п. Вследствие этого при обнаружении любого заболевания прямой кишки необходимо провести обследование в полном объеме. Пренебрежение этим правилом приводит к диагностическим ошибкам. РПК может прорастать в любые соседние органы или ткани. Наиболее часто поражаются мочевой пузырь, яичники, матка, задняя стенка влагалища, предстательная железа и семенные пузырьки. Однако подобное прорастания не всегда сопровождается отдаленным метастазированием, что объясняет эффективность проведения комбинированных резекций.

 Макроскопическое разделяют эндофитные формы (язвенная, инфильтративная), экзофитные формы (узловая, полиповидного) и смешанные.

Международная гистологическая классификация выделяет: аденокарциному, слизистый рак, мукоцелюлярный рак, плоскоклеточный рак в прямой кишке.

Международная классификация по системе ТNМ.

Т - первичная опухоль

ТХ, ТО - стандартные значения

ТЕ - опухоль, ограниченная слизистой оболочкой

Т2 - опухоль инфильтрирует мышечный слой и серозный

ТС - опухоль распространяется на все слои прямой кишки с инфильтрацией соседних структур

Т4 - опухоль распространяется на прилегающие органы и ткани

N - регионарные лимфатические узлы

N Х, N 0 - стандартные значения

N И - имеются метастазы в 1-3-х регионарных лимфатических узлах

N 2 - есть мечет и азы в 4-х и более регионарных лимфатических узлах.

N3 - пораженные юкстарегионарные лимфоузлы

МО, МХ - стандартные значения

МИ - имеются отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям.

      Клиника РПК.

1. Нарушение эвакуаторной функции толстой кишки ритма дефекации, изменение формы кала, и появление и усиление закрепите, поносов (чаще запоры почти до выраженных нарушений кишечной проходимости)

2. При локализации опухоли в дистальных отделах сигмовидной и прямой кишок наиболее характерным симптомом является примесь крови в каловых массах (от незаметной примеси в кале до массивных кровотечений). Этот симптом отмечают в 75-90% наблюдений. Как правило, выделяется небольшое количество крови, смешанной с калом. Примесь крови к стулу наблюдают при всех клинически значимых стадиях РПК. Между с кровью могут выделяться в разных количествах слизь и гной.

3. Тенезмы (ложные позывы на дефекацию). Больше тяжелыми для больных являются частые позывы на стул, сопровождаемые выделением небольшого количества крови, слизи, гноя, газов. После дефекации пациенты не испытывают чувство удовлетворения и у них остается ощущение инородного тела в прямой кишке.

4. Боли в животе с иррадиацией в крестцовую кость у больных РПК оказываются при наличии местного распространения или воспалительного процесса в области опухоли. Только при раке анального канала боли являются ранним симптомом заболевания. Приступообразные, спастические боли в животе является признаком частичной хронической толстокишечной непроходимости.

5. Снижение массы тела при РПК или совсем не происходит или наступает в очень поздних сроках, при отдаленных метастазах. Увеличение паховых лимфоузлов может быть результатом метастазирования раковой опухоли нижнеампулярного отдела прямой кишки или анального канала.

Диагностика РПК.

Пальцевое исследование (обязательный метод). Хотелось бы подчеркнуть, что более 75% всех злокачественных новообразований прямой кишки возможно _ выявить с помощью пальцевого исследования. Это исследование удобнее делать в коленно-локтевом положении, а у женщин еще и лежа на спине в гинекологическом кресле, дает возможность осмотреть полость прямой кишки на расстоянии от ануса к 9-ИОСМ .. Во время пальцевого исследования прямой кишки оценивают тонус сфинктеров заднего прохода , определяют расстояние нижнего полюса опухоли от края заднего прохода. Опухоль представляет собой плотное образование, как правило, что сужает просвет кишки. Если это возможно, устанавливают протяженность опухоли, ее подвижность, отношение к окружающим органам и тканям. У женщин необходимо сочетать пальцевое исследование прямой кишки исследованию влагалища. При этом оценивают состояние придатков матки, подвижность тела и шейки матки, слизистой оболочки задней стенки влагалища и степень их вовлечения в опухолевый процесс. Это дает возможность определить резектабельность опухоли, запланировать комбинированное оперативное вмешательство на смежных органах и структурах.

Ректороманоскопия (обязательный метод исследования у больных РПК).

тВозможно использование как жесткого так и гибкого аппаратов (ректороманоскопа). В случае локализации опухоли в дистальном отделе сигмовидной кишки и прямой кишки осуществляют визуальную оценку новообразования, а при необходимости - биопсию ткани опухоли. Исключительное диагностическое значение ректороманоскопия получает при образованиях, недостижимых пальцем. Ректороманоскопия позволяет определить точный уровень расположения и протяженность опухоли, и степень ее подвижности. Кроме опухоли в кишке могут быть обнаружены полипы или другие злокачественные новообразования.

Цитологическое исследование

Его осуществляют путем осторожного прикосновения к ней кусочком поролона с помощью биопсийных щипцов. Затем материал, отпечатавшийся на паралон, наносят на предметное стекло. Цитологическом исследованию подвергают материалы, полученные при пункции увеличенных паховых лимфатических узлов, а также чрескожная пункции метастатических узлов печени. Сравнительная оценка цитологического метода и биопсии показала, что совпадение диагнозов происходит в 95,6% наблюдений (Л.В.Максимова, 1985).

Биопсия

Взятие материала для биопсии наносит большую травму опухоли, чем получение материала для цитологического исследования. Его осуществляют при ректороманоскопического исследования.

Ирригографии. Несмотря на установленный диагноз при ректороманоскопии обязательно проводят рентгенографию прямой и по возможности всей ободочной кишки. Это необходимо для установления протяженности опухолевого процесса в проксимальном направлении и исключения возможных синхронных опухолей в других отделах толстой кишки.

Для получения дополнительной информации о распространенности опухоли проводят дополнительно экскреторную урографию, цистографию, уретрографию. Для женщин обязательным является осмотр гинеколога. Несколько реже применяют лимфографии и ангиографию. Последнюю проводят еще для дальнейшего внутриартериального введения цитостатиков. Для исключения отдаленных метастазов важно провести рентгенографию легких (куда наиболее часто дают метастазы опухоли нижнеампулярного отдела прама кишки), и эхографию печени.

Лечение рака прямой кишки

На фоне роста заболеваемости РПК у 70% пациентов с впервые установленным диагнозом уже проявляют распространенные формы опухолевого процесса. Из них в 10-31% опухоли прорастают в смежные органы (заднюю стенку влагалища, матку, яичники, предстательную железу, семенные пузырьки, заднюю стенку мочевого пузыря), а в 12-40% пациентов определяют отдаленные метастазы (в печень, яичники, легкие и др.).

В 25-55% больных распространенность опухолевого процесса является причиной отказа от выполнения радикальных оперативных вмешательств. В то же время существующие ныне методы лучевой и химиотерапии не приводят к существенному увеличению продолжительности жизни пациентов с не удален опухолью. Накопленный клинический опыт показывает, что резекция или удаление прямой кишки вместе с втянутыми в опухолевый процесс органами приводит к выздоровлению более 45% оперированных таким образом больных. Причем возможно выздоровление не только пациентов с местнораспространенным опухолевым процессом, но и не менее 22,2% больных с единичными метастазами РПК в печень, перенесших ее резекцию одномоментно с удалением первичной опухоли. Итак, выкапывая комбинированные и расширенные операции можно добиться выздоровления сравнительно большого числа лиц с распространенными формами рака. 

Для выполнения комбинированных хирургических вмешательств при местно-распространенных формах РПК важно проводить предоперационную лучевую или химиотерапию, которые с одной стороны повышают резектабельность опухоли, с другой стороны улучшают абластику операций. Для обеспечения этих эффектов влияние химиолучевой терапии можно усилить с помощью применения модификаторов (магнитотермия, гипертермия, гипергликемия, употребление метрогил, лидокаина и др.) . Оперативные вмешательства на прямой кишке относятся к разряду самых травматичных. При этом следует учитывать, что у многих больных РПК является метаболические нарушения, проявляющиеся гипо- и диспротеинемия, интоксикацией, анемией, а также различные сопутствующие заболевания, что требует наряду с всесторонним обследованием проведения тщательной инфузионной предоперационной терапии, корректирует эти состояния. С момента поступления пациентов в стационар им назначают слабительные средства (15%) раствор сульфата магния по 1 столовой ложке 6-8 раз в день, а при нарушении кишечной проходимости - дополнительно по 30 мл вазелинового масла 2-3 раза в день). Необходимо воздерживаться от назначения сильнодействующих слабительных типа касторового масла, так как они могут вызвать бурную перистальтику и привести к перфорации кишки в области кишки, стенозирующий просвет, опухоли. В настоящее время в ведущих клиниках мира отказались от очистительных клизм и накануне операции используют оригинальный состав раствора на основе высокомолекулярного полиэтиленгликоля. Лаваж-раствор использую в качестве волемического слабительного за 18-20 времен до операции. При этом пациент самостоятельно принимает Зл лаваж-раствора по 200 мл с интервалом 20-30 минут. Стул происходит путем частых дефекаций. Средство позволяет очистить не только толстую, но и тонкую кишку. При подготовке к радикальным операций по поводу рака прямой кишки нет необходимости подавления жизнедеятельности кишечной микрофлоры.

 В предоперационном периоде антибиотики назначают только при наличии клинических проявлений перифокального воспаления. Вопрос о выборе вида операции при РПК очень складной и зависит от многих факторов: локализации опухоли, макро- и микроскопического строения, степени распространенности опухолевого процесса и общего состояния больного. 

Клинико-анатомические исследования показали, что для соблюдения принципов радикальности операции на прямой кишке достаточно отступить от нижнего полюса опухоли на 2-5 см, а от верхнего полюса - на 12 -15см. Итак, одним из основных факторов, влияющих на выбор средства операции при РПК, является уровень расположения нижнего полюса опухоли. До последнего времени у больных нижнеампулярного рак, независимо от степени распространения опухоли, наиболее широко применяемым видом оперативного вмешательства экстирпация, включающий удаление прямой кишки, заднего прохода .анальних сфинктеров с формированием колостомы на передней брюшной стенке.

В связи с трудностями адаптации стомированных больных к условиям жизни, изменились, на данный момент разработаны новые подходы к лечению рака нижнеампулярного отдела прямой кишки, обусловливающих выбор вида хирургического вмешательства в строгом соответствии со степенью распространения опухолевого процесса. Сейчас выполняют много видов операций при злокачественных новообразованиях нижнеампулярного отдела прямой кишки :

1. Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (Кеню-Майлса).

2. Типичная чревно-анальная резеция прямой кишки с низведением ободочной кишки (сигмовидная, нисходящая, поперечная) до анального канала.

3. Передняя (внутрибрюшная) резекция прямой кишки.

4. Обструктивная резекция прямой кишки (Гартман).

5. Эвисцерации таза, промежности и ампутация прямои кишки (по Локкарт-Муммери).

Существенно простые е решить вопрос о выборе средства оперативного вмешательства при локализации опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки. При расположении опухоли на расстоянии 7-9 см от края заднего прохода операцией выбора является брюшно-анальная резекция с низведением ободочной в анальный канал (операция Вальдон, Тернбола). Распространенная точка зрения о том, что больше радикальной операцией при данной локализации рака является брюшно-промежностная экстирпация вряд ли в настоящее время уместна как с онкологических позиций, так и с точки зрения возможной последующей социальной и трудовой реабилитации. Считается, что более чем у 68% больных РПК опухоль располагается вне зоны замыкающего аппарата прямой кишки и, следовательно, существуют предпосылки его хранения при соблюдении принципов радикальности в подавляющем большинстве наблюдений. Противопоказанием к выполнению брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал может быть осложнения рака среднеампулярного отдела перифокальных воспалением с образованием абсцессов и погрузись в области опухоли, неудовлетворительное кровоснабжение ободочной кишки, кишечная непроходимость, ожирение, сахарный диабет. Переднюю резекцию прямой кишки выполняют при расположении нижнего полюса опухоли на расстоянии 10 см и выше края заднего прохода. При этом вмешательстве от нижнего края опухоли необходимо отступить не менее чем на 5 см, а от верхнего полюса - на 12-15 см. После удаления пораженного сегмента прямой и части сигмовидной кишки формируется колоректальный анастомоз по типу конец в конец. 

При «высоких» передних резекциях обычно формируется двухрядный или однорядный анастомоз нитками на а травматической игле. При «низких» передних резекциях анастомоз удобнее накладывать с помощью аппаратов, сшивают. При использовании техники двойного прошивки ( double - stapling anastamosis ), заключающийся в ушивании культи прямой кишки линейным аппаратом, а затем наложение колоректального анастомоза по типу конец в конец циркулярным аппаратом, сшивание возможно достаточно легко выполнить низкую переднюю резекцию с расположением анастомоза на 1 -2 см выше зубчатой линии. Важно подчеркнуть, что всегда необходимо проверить его целостность путем раздувания кишки воздухом. Передняя резекция противопоказана у больных с явлениями кишечной непроходимости.

В этом случае выполняют операцию Гартмана, заключающийся в ушивании культи прямой кишки наглухо и формировании одноствольной колостомы на передней брюшной стенке.

Также возможно выполнение брюшно-анальной резекции прямой кишки, при которой ободочная кишка вместо низведение в анальный канал выводится на переднюю брюшную стенку в виде колостомы. Два последних вида операций применяются исключительно редко, поскольку в настоящее время, наряду с вопросами радикальности, придается большое значение функциональным результатам выполненных оперативных вмешательств у больных РПК. Окончательный объем и вид оперативного вмешательства определяется после лапаратомия и тщательной ревизии органов брюшной полости. Достаточно часто в последнее время для уточнения распространенности опухолевого процесса применяют интраоперационное ультразвуковое исследование органов брюшной полости, по качеству диагностики превосходит трансабдоминальный средства ультразвуковой.

Как правило, используется срединный разрез, что позволяет осмотреть все отделы брюшной полости и забрюшинного пространства и без технических затруднений выполнить любой тип оперативного вмешательства на прямой кишке. Доказано, что при мобилизации опухоли под воздействием механической травмы происходит диссеминация раковых клеток, а при наличии перифокального воспаления и микроорганизмов в основном лимфогенным и гематогенным путем. Поэтому стоит соблюдать правила абластики и антибластики, асептики и антисептики при выполнении названных операций для профилактики развития осложнений

Лучевая терапия.

В настоящее время проводятся многочисленные исследования по разработке средств лучевой терапии как самостоятельного метода лечения рака прямой кишки. Установлено, что при высоких дозах облучения, достигающие 70-80 Гр, возможно добиться регрессии железистых раков прямой кишки, диаметр которых не превышает 3 см. Однако сохраняется достаточно высокая частота рецидива заболевания, а также высокая вероятность развития лучевых энтеритов, что крайне плохо поддаются лечению.

Достаточно высокую радиочувствительность имеют плоскоклеточного рака анального канала. При новообразованиях, занимающие меньше полуокружности заднего прохода, с помощью этого метода удается вылечить до 60% таких больных. При более значительных опухолях полной регрессии опухоли удается достичь лишь у 20% пациентов. Итак, лучевая терапия как самостоятельный метод лечения имеет в настоящее время весьма ограниченное применение.

Скорее всего их применение в качестве адъювантной терапии более перспективно в сочетании с оперативным вмешательством, поскольку хирургический метод не приводит к улучшению отдаленных результатов и в течении последних десятилетий 5-летняя выживаемость составляет чуть более 50%. В целом большинство онкологов пришло к выводу, что предоперацийна лучевая терапия показана больным с мисцеворосповсюдженнимы формами рака. Оптимальная суммарная очаговая доза составляет 45-50 Гр.

Химиотерапия

Применение адъювантной химиотерапии не приводит к улучшению результатов хирургического лечения РПК, поскольку опухоли толстой кишки малочувствительны к существующим ныне противоопухолевых препаратов. Так как у больных, перенесших радикальные операции по поводу РПК, достаточно большой риск образования метахронных опухолей в отделах желудочно-кишечного тракта, остались, а также в половине наблюдений развиваются местные рецидивы и отдаленные метастазы, считается рациональным проводить регулярные обследования 1 раз в 6 мес. Программа обследования должна включать: рентгенографию органов грудной полости, ирриго- или колоноскопию, гастроскопию и ультрасонографию печени и органов таза. При своевременном выявлении местных рецидивов или единичных отдаленных метастазов, можно начать повторное хирургическое лечение, эффективное в 20-30% наблюдений. Достаточно хорошо поддаются лечению метахронного опухоли в случае отсутствия отдаленных метастазов. В случаях отдаленных метастазов в печени с паллиативной целью используют регионарную суперселективную внутриартериальную, внутрпортальную трансумбиликальную химиотерапию. Применяют фторурацил, доксорубицин, эпирубицин. Действие цитостатикив может быть усиленной синергистамы, такими, как курантил, контрикал, пирогенал, зимозан и др .