Предопухолевые заболевания ободочной кишки. Опухоли ободочной кишки клиника, диагностика и лечение. Реабилитация больных.

Рак толстой кишки.

Наиболее часто РТК проявляется у людей старше 50 лет с постепенным снижением уровня заболеваемости в группах населения в возрасте после 75 лет. Но, не смотря не на более четкое рост частоты РТК в старших возрастных группах, все чаще это заболевание диагностируют в молодом возрасте, особенно его семейные и наследственные формы.

Таким образом, проблема диагностики и лечения РТК получила в настоящее время важное социальное значение.

Анатомия толстой кишки

Толстая кишка - дистальная часть желудочно-кишечного тракта, которая начинается от илеоцекального отдела и заканчивается задним проходом. Ее общая длина составляет 150 - 200 см. В толстой кишке, в соответствии с Международной анатомической номенклатуры, различают три общих отдела - слепую, ободочную и прямую кишку.

Слепая кишка - проксимальная часть толстой кишки, в которую впадает подвздошная кишка через баугиниевой заслонку. Ободочная кишка, в свою очередь, состоит из следующих отделов: восходящая ободочная, правый изгиб, поперечная ободочная, левый сгон, низсходящая ободочная и сигмовидная кишка. Последняя на уровне мыса (промонториума) крестца переходит в прямую кишку.

Для ободочной кишки характерны многочисленные бухтоподобные выпячивание - гаустры, которые образуются вследствие особенностей строения мышечной стенки. Гладкая мышца ободочной кишки состоит из двух слоев - внутреннего циркулярного непрерывного слоя и неравномерно выраженного наружного продольного слоя, образует три линии.

В отличие от тонкой кишки ободочная кишка имеет жировые подвески (Арре ndices ерир loicae ), наиболее выражены в левых отделах.

Ободочную кишку рассматривают, как интраперитонеальный орган, в то же время задние поверхности восходящего и нисходящего отделов, правого и левого ее изгибов, как правило, расположены ретроперитониально, что необходимо учитывать при мобилизации кишки во время операции. Это обстоятельство способствует прорастанию опухоли в забрюшинную клетчатку, поджелудочную железу, двенадцатиперстную кишку т.д.

Этиология .

К настоящему времени накоплено много данных, которые позволяют приоткрыть завесу над этиологии РТК. Эпидемиологические исследования показали, что в разных регионах мира имеются существенные различия в заболеваемости РТК. Так, наибольшая частота РТК отмечена в индустриально развитых странах Западной Европы и Северной Америки, в то время как в Южной Азии и экваториальной Африке это заболевание встречается очень редко.

В Украине РТК в больших индустриальных городах наблюдается значительно чаще, чем в сельской местности.

ФАКТОРЫ РИСКА

Диета. Прежде всего к факторам, которые способствуют возникновению РТК, следует отнести характер питания населения с преобладанием "малошлаковых", рафинированих продуктов с большим содержанием животных белков и жиров, в то время как у жителей стран с низкой заболеваемостью в диете преобладает растительный корм.

Установлено, что чрезмерное употребление животных жиров приводит к увеличению синтеза холестерина и желчных кислот печенью и соответственно увеличенном их содержания в толстой кишке. Под влиянием микрофлоры кишечника они превращаются во вторичные желчные кислоты и другие потенциально токсичные метаболические продукты.

Низкое содержание клетчатки в продуктах приводит замедленное движение содержимого по толстой кишке, приводит к увеличению концентрации метаболитов желчных кислот в кале и роста продолжительности их контакта со слизистой оболочкой толстой кишки. При этом было установлено, что в группах населения, которые предпочитают диете с высоким содержанием животных жиров и белков (западные диеты), экскреция этих продуктов существенно выше, чем в популяциях, которые отдают предпочтение растительному питанию. Теоретически большое количество клетчатки увеличивает объем фекальных масс, разбавляет и связывает возможные канцерогенные агенты, уменьшает время транзита содержимого по кишке, ограничивает тем самым контакте кишечной стенки канцерогенными агентами.

Колоректальный полип. 

Л.Л. Капуллер (1985) установил, что определенные типы полип и в толстой кишки увеличивают риск развития у нее рака. При этом у 38% пациентов с начальными формами рака он находил остатки аденом. Колоректальные полипы относительно редко встречаются в молодом возрасте, но более распространены у людей старшего возраста, особенно после 50 лет. Некоторые исследования подтверждают, что более 50% населения старше 60 лет имеют полипы в толстой кишке ( Fr в К.В. и СОА bt ., 1989).

Последовательность полип рак подтверждена многочисленными исследованиями, хоть и не каждый полип, особенно размером менее 1 см., Трансформируется в рак, но такая вероятность существует у значительного числа этих новообразований. Своевременное удаление этих полипов через колоноскоп несомненно уменьшает риск развития РТК.

Воспалительные заболевания толстой кишки.

Все исследователи единодушны в том, что развитию рака предшествует тяжелая дисплазия эапителия слизистой оболочки. Скорее всего именно поэтому у больных с хроническими воспалительными заболеваниями толстой кишки, особенно язвенным колитом, частота возникновения РТК значительно выше, чем в общей популяции. На степень риска развития рака влияют длительность и клиническое течение заболевания. У больных язвенным колитом более ЗО лет существует 60% вероятность развития РТК. Болезнь Кроме толстой кишки также сопровождается высоким риском возникновения РТК, но он меньше, чем при язвенном колите. В то же время дифференцировать злокачественную трансформацию при этом заболевании значительно труднее.

Наследственность в патогенезе РТК имеет определенное значение, особенно при "неполипозном" типе  рака. Лица, имеющие первую степень родства с больными колоректальным раком, имеют 2-4 - кратное степень риска развития РТК. Некоторые семейные болезни, такие как семейный диффузный полипоз, синдром Гарднера.Петс-Егерса, синдром Турко, сопровождается высоким риском развития РТК. Когда у таких больных не удалить полипы толстой кишки или ее саму, то почти у всех развивается РТК.

Семейный раковый синдром , который передается по аутосомно-доминантному типу, проявляется множественными аденоркарциномамы эндометрия или ободочной кишки. Выделяют две формы семейного ракового синдрома (синдром Линга).

Синдром Линга 1 характеризуется следующими признаками:

1. аутосомно - доминантный тип наследования;

2. заболевание возникает в раннем возрасте;

3. локализация опухолей толстой кишки преимущественно правосторонняя;

4. первинию множественные синхронные опухоли.

Синдром Линга II характеризуется теми же признаками, но с одновременным или последовательным развитием рака матки, яичников, желудка, мочевого пузыря и др. Эта форма синдрома чаще наблюдается у женщин.

К факторам риска также следует отнести злокачественные опухоли других органов. Так у женщин, имевших рак молочной железы или гениталий, риск заболевания раком толстой кишки значительно увеличивается. Кроме того, у больных, перенесших операцию по поводу РТК, существует большая вероятность возникновения метахронного опухоли, как в толстой кишки, так и в других органах.

Кроме указанных больных больший риск заболеть раком толстой кишки имеют пациенты старше 50 лет, страдающих хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, гениталий, им необходимо диспансерное наблюдение.

Локализация и патологическая анатомия РТК .

В структуре заболеваемости РТК многие исследователи отметили тенденцию к увеличению частоты рака правых отделов толстой кишки и уменьшения частоты впечатление ее левых отделов.

Вместе с тем, по данным М. Согтап (1989), за 20 летний период ни происходило существенного изменения в частоте впечатление правой и левой толстой кишки. В восходящей кишке опухоль локализовалась в 18% наблюдений, в поперечно- ободочной кишке - в 9%, в нисходящей - в 5%, в сигмовидной - 25% и в прямой кишке - 43%. Макроскопическое в толстой кишке выделяют две основные формы роста опухолей: экзофитные, которые растут в просвет кишки, и эндофитные, которые инфильтрируют кишечную стенку. Однако в клинической практике чаще всего встречаются смешанные формы, когда вместе с экзофитным ростом отмечается глубокая инфильтрация кишечной стенки в ткани. Нередко к моменту обнаружения опухоли в результате несоответствия кровоснабжение в ней развивается выражены вторичные изменения в виде дегенеративных, некротических и реактивно-воспалительных процессов. Это часто приводит к изъязвления опухоли, вследствие чего она приобретает новое, например, блюдцевидная формы.

По мнению Л.Л. Капуллер (1987), макроскопические формы роста опухоли отражают стадии ее развития и являются одним из важных прогностических (факторов. М. Согтап (1989) обнаружил корреляцию между степенью дифференциации опухоли и ее макроскопической форме. Так плохо дифференцированные опухоли чаще имеют эндофитную форму роста и соответственно менее позитивный прогноз.

Все раковые опухоли желудочно-кишечного тракта имеют большое сходство как по внешнему виду, так и по микроскопическому строению.

Распознают следующие виды злокачественных эпителиальных опухолей:

1. Аденокарцинома (высоко, умеренно и низкодифференцированная) - 92,4%. 2. Слизистая аденокарцинома (слизистый или коллоидный рак). 3. перстневидно-клеточный рак. 4. Плоско рак. 5. Железисто-плоскоклеточный рак. 6. Недиференцийованиии рак. 7.Некласификований рак.

Метастазирование.

Метастазирование РТК происходит лимфогенным, гематогенным и имплантационными путями. Частота метастазирывания РТК в регионарные лимфатические узлы колеблет ться от 30 до 61% (В.Н.Демин, 1989; Л.Л. Капуллер, 1989; И. Ко dner и соавт., 1989). Чаще всего лимфогенное распространения колоректального рака происходит в проксимальном направлении от опухоли по ходу собственных сосудов.

Не менее чем в 20% наблюдений выявляют инвазию раковых клеток в мелкие вены (Л.Л. Капуллер, 1989). Раковые клетки в крови, взятой интраоперационно с нижньобрижеечнои вены, оказываются в 14,6% больных раком прямой кишки. При этом установлена зависимость частоты инвазии от гистологического строения опухоли. Отмечено наиболее злокачественные свойства слизистой аденокарциномы, перстневидный-клеточного рака, недифференцированного рака. Они скорее метастазируют и чаще распространяются не только на всю кишечную стенку, но и на окружающие ткани и органы при сравнительно небольшом повреждении слизистой оболочки кишки.

Течение колоректального рака в значительной степени зависит от гистологической дифференцировки опухоли. Степень дифференцировки опухоли отображается на глубине инфильтрации кишечной стенки и частоте лимфогенного метастазирования. У больных с хорошо дифференцированной опухолью прогноз более благоприятный, чем у пациентов с низкодифференцированные формами рака.

Местный рост опухоли и лимфогенное метастазирования взаимосвязаны, но эти процессы не всегда параллельны. Так, 15% опухолей, которые ограничены мышечным слоем кишечной стенки, сопровождаются лимфогенным метастазированием, в то время, как при прорастании всех слоев кишечной стенки поражение лимфоузлов происходит в 50% случаев. Вместе с тем при прорастании опухоли в соседние органы (местнораспространенного формы рака) нередко (30%) отсутствует лимфогенное метастазирования.

             Отдаленные метастазы чаще всего определяются в печени у 12 - 50% больных колоректальным раком (В.И. Кныш и соавт., 1972; З.М. Кунашев, 1996; И.Ко dner и соавт., 1989). Прежде всего, это можно объяснить особенностями венозного оттока, поскольку верхняя и ниже брыжеечные вены впадают в воротную вену. Существенно жидким определяют отдаленные метастазы в головном мозге, в почках, костях, яичниках, сальнике.

Карцином атоза брюшины у больных с злокачественными заболеваниями толстой кишки развивается за счет имплатацийних метастазов, после прорастания опухолью серозного покрова толстой кишки и разноса раковых клеток током перитониеальнои жидкости.

                 Классификация РТК

Точно выдающейся стадию заболевания не всегда можно даже с помощью интраоперационной ревизии и гистологического изучения удаленного препарата, поэтому даже самую радикальную операцию следует считать лишь условно радикальной. Однако стадию процесса необходимо установить до начала лечения, чтобы выбрать наиболее адекватный для конкретного больного метод лечения.

На прогноз заболевания влияют:

а) глубина инвазии кишечной стенки опухолью;

б) привлечение региональных лимфатических узлов

в) наличие отдаленных метастазов.

Первая клиническая классификация РТК была предложена в 1926 г... J . lockhart М ummery , она содержала три стадии - А, В, С и была основана только по данным интраоперационной ревизии. В 1932 С. Dukes предложил классификацию, при которой стадии процесса устанавливались не только по клиническим данным, но и с учетом сведений, полученных при патоморфологических исследованиях удаленных операционных препаратов. При этом принималась во внимание глубина инфильтрации опухолью кишечной стенки и наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах.

В последние годы наибольшее распространение получила классификация ТNМ 1997 5 издание.

Т - первичная опухоль.

ТХ, ТО - стандартные значения.

Т is - преинвазивным карцинома, опухоль не распространяется за пределы базальной мембраны.

ТЕ - опухоль ограничена слизистой оболочкой.

Т2 - опухоль инфильтрирует мышечный слой кишки.

ТС - опухоль инфильтрирует серозную оболочку и ткани непокрытых брюшиной отделов ободочной кишки.

Т4 - опухоль прорастает серозную оболочку или непосредственно распространяется на близлежащие структуры, ткани и органы.

N - метастазы в регионарных лимфоузлах.

N 0 , NX - стандартные значения.

N И - имеются метастазы в 1-3-х регионарных лимфоузлах.

N2 - метастазы в 4-х и более регионарных лимфоузлах.

N С - имеются метастазы в лимфоузлах вдоль ветвей брыжеечных артерий.

МО, МХ стандартные значения.

МИ - имеются отдаленные метастазы.

Примечание: опухолевые образования размером более С мм в диаметре в Навь-колотовстокишковий жировой ткани без гистологических признаков резидуального лимфатического узла в опухолевой ткани классифицируются как метастазы в регионарные лимфатические узлы.

Группировка по стадиям.

Мы позволим подробно остановиться только на классификации Dukes , которая широко применяется зарубежными  хирургами, но малоизвестна отечественным хирургам.

Стадия А - опухоль ограничена стенкой кишки без прорастания в окружающие ткани и без метастазов в региональные лимфатические узлы.

Стадия В - опухоль прорастает в окружающие ткани, но отсутствуют метастазы в регионарных лимфатических узлах.

Стадия СИ - опухоль с или без прорастания в окружающие ткани, но с наличием метастазов в билякишкових лимфатических узлах.

Стадия С2 - опухоль, прорастая все слои кишечной стенки с наличием метастазов в лимфатических узлах, расположенных в области перевязанных питательных сосудов.

Стадия Д - наличие отдаленных метастазов.

Клиническая симптоматика

По Украине показатель догодовой леральности от РТК составляет 44% и в значительной степени обусловлен поздней диагностикой заболевания. Одной из причин позднего выявления опухоли является значительный интервал между первыми ее проявлениями и началом лечения. В этой связи обращает на себя внимание два обстоятельства.

Первое - это несвоевременное обращение больных к врачам . Несмотря на достаточно яркие симптомы заболевания (примесь крови в стуле, боли в животе, нарушение опорожнения кишечника и др.) Более половины больных обращаются к врачу в сроки, превышающие 6 мес., От появления первых признаков, а 22% наших больных обратились к врачу через год и более. Причины этого находятся на наш взгляд, во-первых в недостаточной осведомленности населения, во-вторых, в распространенном явлении самолечения, в-третьих, в недоверии к врачам поликлиник.

Второе - при первичном обращении РТК устанавливают в среднем у 37% больных. Остальные больные обращаются к врачу несколько раз из-за неэффективности лечения, назначенного по поводу других различных заболеваний (коррекция анемии, закрепите). Основная причина длительного выявления опухоли заключается в недостаточной онкологической настороженности врачей, в том числе хирургов, не наполняют элементарные диагностические мероприятия.

В зависимости от клинического течения заболевания различают 6 клинических форм рака ободочной кишки энтероколитична, диспептическая, токсико -анемична, обтурационная, псевдозапальна, атипичная. В значительной степени клиническая симптоматика обусловлена ​​локализацией опухоли в ободочной кишке.

Клинические проявления РТК можно сгруппировать (по частоте наблюдений) следующим образом:

1. Изменение эвакуаторной функции толстой кишки (чаще запоры вплоть до выраженных нарушений кишечной проходимости).

2. Кровотечение (от незаметной примеси крови в стуле до массивных кровотечений). Примесь крови в стула наблюдается при всех клиническое значительных стадиях рака толстой кишки, и именно этот признак (т.е. наличие скрытой крови в кале) составляет основу многочисленных методов массового обследования населения (скрининг).

3. Тенезмы (ложные позывы на дефекацию) чаще характерны при низкой локализации опухоли (в сигмовидной и прямой кишке).

4. Боли в животе наиболее часто обусловлены ли нарушением кишечной проходимости, или прорастанием опухоли в окружающие ткани или развитием перифокального воспаления. В клинической картине эти признаки нередко сочетаются. Болевой синдром у больных раком прямой кишки проявляется при наличии воспалительного процесса в области опухоли. Только при раке анального канала боли являются ранним симптомом заболевания.

5. Пальпация опухоли - довольно поздний симптом для рака ободочной кишки, но один из первых признаков рака прямой кишки при ее пальцевом исследовании.

6. Анемия - уже упоминалось, что кровотечение в просвет кишки - одно из наиболее частых проявлений колоректального рака. Однако развитие анемии возможно не только при явных но и при скрытых длительных кровотечениях. Этот симптом наиболее часто наблюдают при правостороннее локализации опухоли.

Снижение массы тела при РТК или совсем не происходит, или наступает в очень поздних стадиях при наличии отдаленных метастазов или канцероматозе. Это объясняется тем, что осложнения роста опухоли наступает быстрее, чем общие нарушения обменных процессов в организме больных.

Рак правых и левых отделов толстой кишки через анатомо-физиологические особенности протекает по-разному.

Рак правых отделов ободочной кишки характеризуется малочисленоссть ранних симптомов, и нередко первым проявлением заболевания является анемия и потеря массы тела. До 80% пациентов беспокоят боли в животе, которые носят непостоянный характер, локализуются преимущественно в правой половине живота. В случае развития перифокального воспаления в зоне опухоли боли могут сопровождаться значительным напряжением мышц передней брюшной стенки, повышением температуры тела, лейкоцитоз, что в ряде случаев ошибочно расценивается как острый аппендицит или холецистит и становится причиной неоправданной аппендэктомии или холецистэктомии.

Некоторые больные жалуются на смену запоров поносами. Лишь при локализации опухоли в области илеоцекального угла на ранних стадиях заболевания может развиться картина острой тонкокишечной непроходимости.

Очень редко эти больные обращают внимание на опухолевидное образование при пальпации живота, является единственным поводом для обращения к врачу. Чаще всего пальпируются опухоли слепой и поперечной ободочной кишки.

Наиболее характерным симптомом при локализации опухоли в левых отделах толстой кишки является возникновение или увеличение запоры, не поддающиеся терапии. Поносы как самостоятельный симптом встречаются относительно редко. Чаще при локализации опухоли в левых отделах отмечаются прожилки темной крови или слизь в кале. Редко у больных с начальными формами рака в левой половине ободочной кишки отмечается болевой синдром, который, как правило, связаны с явлением нарушения кишечной проходимости. Такие симптомы, как анемии, потеря массы тела, слабость появляются при поздних стадиях процесса.

ДИАГНОСТИКА

Обследование начинают с осмотра больного, во время которого необходимо обращать внимание на общее состояние пациента, его внешний вид, цвет кожных покровов и видимых слизистых оболочек, бледность которых может свидетельствовать о наличии анемии. Увеличение объема живота может быть связано с кишечной непроходимостью или наличием асцитической жидкости в брюшной полости. Когда при перкуссии определяется притуплен ния в боковых отделах живота, это свидетельствует о наличии свободной жидкости. Особое внимание следует уделять пальпации печени. При этом возможно обнаружить увеличение ее размеров, проявления и выпуклость ее поверхности может свидетельствовать о наличии у нее метастазов. Редко можно определить метастазы РТК в надключичных и подмышечных лимфатических узлах. Однако следует подчеркнуть, что в большинстве случаев во время общего осмотра не удается выявить каких-либо значительных изменений, а установить правильный диагноз удается с помощью применения специальных методов исследования: ректороманоскопии, фиброколоноскопии, ирригоскопии, ультразвукового исследования, компьютерной томографии, магнитно-ядерного резонанса и др.

Фиброколоноскопия

Фиброколоноскопия является одним из наиболее эффективных методов ранней диагностики новообразований толстой кишки.

Только с помощью этого метода можно получити материал для гистологического подтверждения рака ободочной кишки. Его применение позволяет определить синхронные опухоли, а также полипы ободочной кишки и при необходимости сделать их удаления.

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА РТК

До настоящего времени рентгенологические методы исследования имеют важное значение в обследовании больных колоректальным раком. Они позволяют определить: размеры, форму и локализации опухоли; распознать ее прорастания в окружающие органы и ткани; проводить дифференцированную диагностику рака с другими заболеваниями толстой кишки; выявлять синхронные злокачественные или доброкачественные новообразования ободочной кишки; диагностировать различные осложнения рака (свищи, абсцессы, кишечную непроходимость, перфорация) исследовать органы грудной клетки с целью исключения метастазов рака и сопутствующих заболеваний; изучить состояние мочевыводящих органов и степень их вовлечения в опухолевый процесс.

Ведущим методом рентгенологического исследования толстой кишки является ирригоскопия. Основными рентгенологическим симптомом РТК является д эффект наполнения п ри тугом ее заполнении контрастным веществом. Однако есть и другие симптомы: атипичное перестройка рельефа слизистой оболочки, ригидность кишечной стенки, сужение участка кишки, ее фиксация. Однако в большинстве наблюдений определяется выраженное сужение кишки кольцеобразной формы. В этих случаях на фоне обычного просвета кишки определяется сужена участок длиной от 2 до 10 см. Полоска бария в области сужения кишки может быть обусловлено ее спазмом. Однако в отличие от опухоли при спазме наблюдается небольшая длина суженного фрагмента, сохраняется нормальный рельеф слизистой оболочки, отсутствует расширение вышележащих отделов кишки, при рентгенологическом исследовании толстой кишки необходимо соблюдать правило многофункционального исследования, поскольку при локализации опухоли в области левого изгиба или дистальном отделе сигмовидной кишки в прямой проекции имеющиеся изменения могут скрываться заполненной контрастным веществом петлями прилегающих сегментов кишки. При этом правильный диагноз может быть поставлен при изучении рентгенограмм в боковых проекциях.

Значительно труднее установить правильный диагноз при небольших размерах образования, не вызывает сужение просвета кишки. В таких случаях полезным может оказаться проведение исследования в условиях двойного контрастирования. Рутинно у больных злокачественными новообразованиями толстой кишки применяют рентгенографию органов грудной клетки.

Ультразвуковое исследование

На наш взгляд, не менее информативным методом выявления распространения опухолевого процесса являются ультразвуковые методы исследования .которые позволяют с высокой степенью достоверности установить метастатическое поражение печени, глубину инфильтрации опухолью стенки кишки и окружающих тканей, выявить наличие абсцессов в зоне опухоли, метастазов в забрюшинных лимфоузлах. Позволяющая способность ультразвуковой намного увеличивается при использовании датчиков встроенных в фиброколоноскоп. При этом следует считать более низкую стоимость этих методов по сравнению с компьютерной томографией.

Компьютерная томография и магнитно-ядерный РЕЗОНАНС

Во многих странах Европы и Америки для установления местного распространения опухолевого процесса, а также выявления метастазов в регионарных лимфатических узлах используют высокоинформативный способ исследования-компьютерную томографию. Вместе с тем данные литературы свидетельствуют, что полученные в предоперационном периоде данные не всегда совпадают с результатами интраоперационной ревизии и патоморфологических исследований удаленных операционных препаратов. При этом следует учитывать высокую стоимость метода. В последние годы для диагностики распространения опухолевого процесса стали применять магнитно-ядерный резонанс, который позволяет существенно уменьшить лучевую нагрузку.

РАКОВО-эмбриональный АНТИГЕН

Нередко для диагностики отдаленных метастазов рака проводят определение уровня раково-эмбрионального антигена в сыворотке крови. На наш взгляд, этот тест может занять важное место в оценке радикальности заполненных оперативных вмешательств, поскольку установлено, что после устранения опухоли происходит снижение уровня антигена в крови. Также оправдано динамическое определение уровня раковоэмбрионального антигена в крови для раннего выявления рецидивов или метастазов рака в отдаленные сроки после хирургического лечения. Вместе с тем отмечено увеличение уровня раково-эмбрионального антигена не только у больных раком, но и в заядлых курильщиков, при циррозе печени, некоторых воспалительных заболеваниях, включая неспецифический язвенный колит, снижает диагностическую ценность метода.

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ТОЛСТОЙ КИШКИ

В настоящее время у больных раком ободочной кишки нет альтернативы хирургическим методам лечения. Лучевая и химиотерапия являются лишь вспомогательными.

Успех хирургического лечения в значительной степени определяются подготовкой больного, всех его органов, систем и особенно толстой кишки к распространенному и травматичног в хирургического вмешательства. Значение предоперационной подготовки особенно отчетливо проявляется при сравнении результатов плановых и экстренных операций.

Частота послеоперационных осложнений и летальности после экстренно заполненных вмешательств достигает соответственно 60 и 20% и в несколько раз превышает соответствующие показатели после операций, которым предшествовала подготовка больных. После планового х вмешательств послеоперационные осложнения наблюдаются у 10 - 12% больных, а летальность составляет 2 - 4%. Хирургическое лечение рака ободочной кишки заключается в удалении сегмента кишки, который включает в себя опухоль, его брыжейки с лимфоузлами.

При резекции сегмента кишки необходимо отступить от края опухоли в проксимальном направлении не менее 8 см , а в дистальном - не менее 3 см.

Объем резекции зависит, главным образом, от локализации опухоли. Когда опухоль расположена в правой половине ободочной кишки, всегда выполняется правосторонняя гемиколэктомия и формируется илеотрансверзоанастомоз по типу конец в бок или бок в бок. Такие операции как резекция илиоцекального угла или правого изгиба считаются онкологическое неоправданными, так как они не соответствуют принципам абластики.

При небольших опухолях средней трети поперечной ободочной кишки без впечатление лимфатических узлов по ходу средней ободочной артерии применяется резекция поперечной ободочной кишки. Когда лимфатические узлы враг нет, объем резекции расширяется: выполняется левосторонняя гемиколэктомия или почти субтотальная резекция ободочной кишки.

Когда опухоль расположена в левой половине ободочной кишки, начиная от дистальной трети поперечной ободочной кишки и в проксимальной трети сигмовидной кишки, а у некоторых больных и при поражении средней трети сигмовидной кишки, следует выполнять левостороннюю гемиколетомию за наложением трансверзоректального анастомоза, с перевьязанням основного ствола нижней брыжеечной артерии. В зависимости от локализации опухоли в сигмовидной кишке возможны 4 варианта операции. Когда опухоль расположена в проксимальной трети сигмовидной кишки, всегда целесообразно выполнять левостороннюю гемиколэктомию с формированием трансверзоректального анастомоза. В зависимости от размеров опухоли, расположенной в средней трети сигмовидной кишки, распространения злокачественного процесса по лимфатическим путям, общего состояния больного применяют сегментарную резекцию сигмовидной кишки, а также сигмоидектомию - полное устранение сигмовидной кишки с формированием десцендоректального анастомоза. При локализации опухоли в дистальной трети сигмовидной кишки чаще выполняют дистальную резекцию сигмовидной кишки с формированием сигморектального анастомоза. Наряду с артериями сигмовидной кишки перевязывают верхнюю прямокишечную артерию.

Резекцию ободочной кишки заканчивают формированием толстокишечного анастомоза только при д получения следующих условий: хорошая подготовка кишки, хорошее кровоснабжение анастомирующих отделов, отсутствие натяжения кишки в зоне предполагаемого анастамоза.

Методики операции при раке ободочной кишки делят на сиюминутные, двух- и трехэтапного. Одномоментные операции подразумевают радикальное устранение участка кишки с опухолью и восстановление природного пассажа кишечного содержимого то есть формирование анастомоза. При осложнениях опухоли, а также малейших сомнениях в соблюдении указанных условий выполняют многоэтапные операции. На первом этапе необходимо устранить злокачественную опухоль без наложения анастомоза. Операцию заканчивают наложением двуствольного (операция Микулича) или одноствольного (операция Гартмана) колостомы.

К формированию на первом этапе только колостомы без устранения опухоли обращаются в исключительных случаях, при значительном местном распространения с образованием распространенного параколичного инфильтрата. Такая тактика обусловлена ​​тем, что, как правило, проходит значительное время (в среднем месяц) между первым и вторым этапами, в течение которого может происходить лимфогенное и отдаленное метастазирование.

В настоящее время при местно-распространенном раке ободочной кишки существует общепринятая хирургическая практика. При прорастании опухоли в соседние органы показана резекция единым блоком пораженных сегментов ободочной кишки и вовлеченной в орган (мочевой пузырь, тонкая кишка, желудок и др.). Отдаленные наблюдения показывают, что 5-летняя выживаемость после таких комбинированных резекций довольно высока и достигает 50%.

В последние годы хирургическая тактика при отдаленных метастазах стала более активной. Наиболее часто опухоль ободочной кишки метастазирует в печень. При изолированных метастазах может быть успешной краевая, клиновидная резекция печени или лобэктомия.

При обнаружении глубоких метастазов иногда целесообразно провести операцию в два этапа. На первом этапе вырезают опухоль кишки, а на втором после дополнительного обследования (компьютерная томография, артериография и др.) И соответствующей подготовке выполняют распространенную резекцию печени типа гемигепатектомии.

Пятилетняя выживаемость после резекции печени при метастазах колоректального рака достигает 25 -30%.

Когда отдаленные метастазы в печени или в других органах нельзя устранить целесообразно выполнить резекцию ободочной кишки, пораженной опухолью. Такая паллиативная резекция не только продлевает жизнь больного, но и уменьшает вероятность таких тяжелых осложнений, как кишечное кровотечение, кишечная непроходимость, неритонит.

Распространены травматические паллиативные резекции не рекомендуется.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ У БОЛЬНЫХ РТК

Лапароскопические средства оперативных вмешательств все шире внедряются в практику работы колоректальных хирургов. В настоящее время в мире накоплен опыт выполнения более 1000 лапароскопических операций у больных РТК. Установлено, что лапароскопические технологии позволяют делать резекцию любого отдела толстой кишки. При этом происходит увеличение частоты послеоперационных осложнений и летальности в сравнении с типичными «открытыми» оперативными вмешательствами.

После лапароскопических операций на толстой кишке все пациенты отмечают более легкий ход послеоперационного периода. Практически отсутствуют боли, уменьшенные сроки применения наркотических анальгетиков. Существенно сокращена длительность пребывания больных в стационаре, особенно после операций на ободочной кишке. Вместе с тем послеоперационный койкодень при выполнении лапароскопической экстирпации прямой кишки или брюшины-анальной резекции прямой кишки с возведением ободочной в анальный канал практически не изменился.

Несмотря на то, что границы резекции, а также число удаленных лимфатических узлов были одинаковыми в группе больных, перенесших лапарасконични и типовые оперативные вмешательства, окончательно судить об эффективности лапароскопических операций можно будет только после сравнительного изучения отдаленных результатов.

Лучевая терапия

Лучевая терапия как самостоятельный метод не используется. Не употребляется она и в послеоперационном периоде. Лишь в отдельных случаях применяют облучение ложа удаленной опухоли отделов ободочной кишки полностью не покрытых брюшиной.

ХИМИОТЕРАПИЯ

Исследования, проведенные в последнее десятилетие, убедительно доказали важность адъювантной химиотерапии для больных раком ободочной кишки. Для лечения рака толстой кишки эффективно применение к омбинаций 5-фторурацила с львам изолируется и особенно с лейковорином у больных с III стадией рака ободочной кишки. Профилактическая химиотерапия 5-фторурацилом с левамизолом снизила риск рецидивов на 41%, а смертность на 33% (12). Таким образом, после проведенных исследований профилактическое лечение комбинацией 5-фторурацила с левамизолом у больных с III стадией (стадия С по Дюку) рака ободочной кишки было признано стандартным и рекомендуется для практического применения. Возможный механизм синергического действия противоопухолевого препарата Левамизол с 5-фторурацилом много обсуждали. Успешное применение комбинации 5-фторурацила с лейковорном при диссеминированном раке ободочной и прямой кишки подтолкнуло к изучению ее в качестве адъювантной лечения ( Wolmark N , 1993). В настоящее время стандарта считают следующий режим профилактической химиотерапии при III стадии рака ободочной кишки 5-фторурацил - 425 мг / м в / в 5 дней + лсйковорим - 20 мг / м в / в 5 дней (схема Мэйо). Повторные курсы каждые 4-5 воскресений. Лечение в течение 6 месяцев.

ПРОГНОЗ

Следует отметить, что показатели 5-летней выживаемости четко коррелируют со стадиями заболевания. Так, лучшие результаты получены у больных, перенесших радикальные операции при стадии А (5-летняя выживаемость составляет 80 - 90%). При стадии В 5-летняя выживаемость колеблется от 64 до 70%. У больных с поражением билякишкових лимфатических узлов (стадия СИ) 5-летняя виживпння составляет около 35%, а при привлечении лимфатических узлов в области города перевязки питательных сосудов (стадия С2) - не более 15%. При наличии отдаленных метастазов (стадия Д) 5-летняя выживаемость колеблется от 0 до 30%. Следует отметить , что и в этой стадии при резекции или удалении метастатическое пораженных органов можно добиться 5-летней выживаемости, особенно у пациентов с единичными отдаленными метастазами небольших размеров.