Рак молочной железы, клиника, диагностика и лечение.

Анатомия молочной железы

    Молочная железа имеет вид конуса и находится на передней грудной стенке на уровне 3-6, реже 7 ребер между передней грудиной и передней подмышечной линиями с каждой стороны.

 Под кожей расположен жировой слой, окружающий железу. Капсула железы представлена расщепленной поверхностной фасцией, которая месте прикрепления ее к ключице называется связи Купера (1иg. Suspensorium mammae ). Кровоснабжение молочной железы осуществляется за счет: - а. tho г. lа teralis ; - А.А. thor . interna .; а. th в r ас oacromialis . Отток крови осуществляется через глубокие и поверхностные вены. Лимфатические сосуды образуют густую сеть в коже, покрывающей молочную железу, особенно в ареоле. Лимфа оттекает в последующие регионарные группы лимфоузлов:

1. Подмышечный путь от внешних квадрантов молочной железы. Как промежуточный этап перед подмышечными лимфоузлами встречается парамамарни лимфоузлы Зоргиуса и Бартельса (на проекции III и IV ребер соответственно). В подмышечных лимфоузлах различают следующие группы (передние, задние подлопаточные), медиальные, центральные, апикальные).

2. Подключичная путь, от верхних квадрантов молочной железы. Проходит транспекторально в направлении мижмьязевих (Ротеровських) лимфоузлов, по ходу а. цюгасоасготиаииз, безпосереде к подключичных лимфоузлов.

3. парастернального путь, от внутренних квадрантов молочной железы, ведет к лимфоузлов, расположенных по ходу а. thoracica и nterna .

4. медиастинальная путь продолжает предыдущий в направлении пе-рибронхиальних, трахеобронхиальных коллекторов.

1.               Перекрестный путь тоже от внутренних квадрантов в направлении противоположных подмышечных лимфоузлов.

2.               Межреберье путь трудно учесть при планировании лечения больных, он связывает лимфовенозная анастомоза молочную железу с грудными позвонками. Этим путем объясняется поражение плевры, легких, позвонков.

3.               Эпигастральной путь осуществляется от нижних квадрантов в направлении передочеревинного, забрюшинного, паховых лимфоузлов (путь Герота).

                              МАСТОПАТИЯ

 Нейрогуморальные связи молочной железы разнообразны и сложны. В течение жизни функциональное и морфологическое состояние молочной железы меняется в зависимости от возраста, беременности и лактации. Дисгормональные гиперплазии - это пролиферативные изменения железистой ткани молочной железы самого разнообразного характера. В ряде случаев прогрессирование пролиферативных процессов может привести к развитию рака. Дисгормональные гиперплазии принято объединять под названием "мастопатия". Другие названия -масталгия, мазоплазия, мастодиния, болезнь Минца, фиброаденоматоз и т.д.).

Патогенез мастопатии. В силу своих физиологических особенностей, молочные железы женщин находятся в постоянном изменении процессов пролиферации и инволюции, что связано с фазами менструальных циклов и изменениями уровней половых гормонов, которые отвечают этим фазам. На процессы пролиферации эпителия молочных желез оказывают влияние эстрогены и прогестерон, которые производятся корой надпочечников и яичниками, а также гонадотропные гормоны передней доли гипофиза, в первую очередь фолликулостимулирующий гормон. В период беременности на процессы пролиферации железистого эпителия молочных желез наибольшее влияние оказывают гормоны, которые вырабатываются плацентой. Деятельность желез внутренней секреции, влияющих на процессы физиологической пролиферации молочных желез, регулируются диэнцефало-гипофизарной системой и корой головного мозга. Многочисленные вредные факторы нарушают эту стройную систему нейрогуморальной регуляции (аборты, воспалительные заболевания женских половых органов, функциональные и органические заболевания нервной системы и т.д.), что приводит к развитию дисгормональных расстройств, резкого колебания гормонального равновесия, изменения секреции половых и гонадотропных гормонов. Эти причины способствуют развитию фолликулярных кист, переметуючих фолликулов в яичниках, развитию ановуляторных циклов. Нарушению гормонального равновесия, в первую очередь в сторону гиперестрогенизации. Под влиянием гормональных расстройств нарушаются процессы физиологической эволюции те инволюции в молочных железах, образуются очаги патологической пролиферации эпителия. Накапливаясь годами, эти изменения ведут к развитию мастопатии, а в ряде случаев развивается малигнизация. Связь риска развития мастопатии и рака молочной железы с влиянием экзогенных эстрогенов, которые используются в виде пероральных контрацептивов, изучался достаточно широко. Последние данные, в отличие от предыдущих, указывают на повышение риска развития патологии молочной железы у этой группы женщин.

Получены убедительные данные, свидетельствующие о связи изменений функции щитовидной железы с резким снижением уровня гормонов желтого тела. Существует представление о взаимоотношениях между функцией щитовидной железы и тиреотропного функцией гипофиза, а также влияние последней на лютеинизирующего функцию гипофиза. В этой этим у части больных мастопатией изменение состояния тиреотропного функции гипофиза может вызвать угнетение секреции лютеинизирующего гормона и нарушение овариального цикла, в результате чего и возникают патологические процессы в молочных железах. Поэтому рационально назначать микродозы йодистого калия с целью стимуляции секреции лютеинизирующего гормона для лечения мастопатий в комплексе таких мероприятий, как лечение неврозов, сопутствующих гинекологических заболеваний и рекомендациями нормальной половой жизни, окончания беременности родами и кормления грудью.

Большая роль в гормональном обмене принадлежит печени. Изменения в молочных железах, возникают часто связаны с гиперестрогенизациею, вызванной нарушением инактивации эстрогенов при различных заболеваниях печени.

Международная гистологическая классификация пролиферативных процессов в молочной железе.

А.Доброякисни дисплазии молочной железы

1 .Киста а) простая киста (б) папиллярная киста.

2.Аденоз молочной железы.

3.Правильна типичная пролиферация эпителия протоков или долек.

4. Эктазия пролив молочной железы.

5.Фибросклероз.

6.Гинекомастия.

7.Инши НЕ опухолевые пролиферативные процессы.

8.Доброякисни (или внешне доброкачественные) опухоли молочной железы. 1 .Аденома молочной железы.

2.Аденома соска.

3.Папилома пролив.

4. Фиброаденома: а) колопротокова, б) внутрипротоковая фиброаденома.

5. Доброкачественные опухоли мягких тканей молочной железы. Отечественная морфологическая классификация предусматривает распределение мастопатий на две основные формы: непролиферативная и пролиферативную. К собственно предрака относят пролиферативную форму мастопатий с гиперпластическими разрастаниями эпителия и дисплазией (Е.В.Мольберт, Г.А.Франк 1980).

Клиническая классификация выделяет две формы мастопатий: узловую и диффузную, что связано с различным подходом к лечению этих форм. Диффузная мастопатия клиническое проявляется болезненным набуханием молочных желез, которое может усиливаться во второй фазе менструального цикла, выделениями из сосков. Пальпаторно оказывается грубая ДОЛЬЧАТОГО структура, уплотненные тяжи, мелкая зернистость молочных желез .Процесс может быть симметричным или односторонним.

Боль и уплотнение молочных железы при диффузной мастопатии бывают непостоянными и могут периодически усиливаться и уменьшаться, особенно после начала месячных. Эта форма мастопатий характерна для молодых женщин с сохраненной репродуктивной функцией.

Следующей стадией развития мастопатий считают узловую ее форму. Она характеризуется появлением постоянных очагов уплотнения в одной или обеих молочных железах, причем эти очаги могут быть одиночными или множественными. Кроме этих уплотнений сохраняются признаки диффузной мастопатии:

грубая дольчатисть, зернистость, тяжистость, выделения из сосков. Такие симптомы как умбиликации, "симптом лимонной корки", утолщение складки ареолы, втяжение соска при фиброзно-кистозной мастопатии отсутствуют, регионарные лимфоузлы должны быть не увеличены.

                           Лечение мастопатий:

Развитие мастопатий, как правило происходит на фоне хронических воспалений половых органов, дисфункции яичников, заболеваний щитовидной железы, печени, в сочетании с нарушениями нервной системы. У каждой женщины, больной мастопатией, необходимо выявить основную причину или фон, на котором развивается болезнь. Лечение необходимо начинать с воздействия на выявленную причину. Больному возможно дать советы по нормализации половой жизни, необходимости беременности, обязательные роды с кормлением грудью. Целесообразно использование сборов трав, включающих корень валерианы, шиповник, кукурузные рыльца, бессмертник. При нагрубании и боли в молочных железах во второй фазе менструального цикла целесообразно применять мочегонные средства - березовые почки, медвежьи ушки, которые добавляют к упомянутому ранее сбора трав. В последние годы появились публикации об использовании антиэстрогенов (тамоксифена) для профилактики рака молочной железы у женщин в группах повышенного риска. Однако не стоит забывать о тех осложнениях, которые могут возникнуть при длительном приеме тамоксифена:

тромбофлебиты, катаракта, полипоз и рак эндометрия. В настоящее время разработаны так называемые чистые эстрогены, которые не дают указанных осложнений, однако достаточного опыта по их использованию в нашей стране, к сожалению еще нет.

                     Примерная схема лечения диффузной мастопатии:

1.Ликування микродозами йодистого калия направлено на нормализацию лютеиновой функции яичников и ановуляторных циклов. Назначают 0,25% раствор йодистого калия по 1 десертной ложке 1 раз в день после еды в течение 4-6 месяцев.

                       2. Препараты, которые улучшают функцию печени карсил, легалон, эссенциале.                                        

3.Ликування витаминами проводится с целью улучшения функции печени, которая принимает участие в инактивации эстрогенов. Рекомендуются витамины Вб, А, Е, а также аскорбиновая кислота, участвует в образовании стероидных гормонов. Суточная доза витамина С должна быть не менее за 1 г.

4. Мастодинон - комбинированный препарат растительного происхождения. Улучшает функцию желтого тела яичников и уравновешивает баланс между эстрадиолом и прогестероном. Нормализует вторую фазу менструального цикла. Препарат назначают по ЗО капель дважды в сутки (утром и вечером) не менее 3 месяцев.

5. Кламин производят из бурых морских водорослей, кроме комплекса природных биологически активных веществ содержит большую группу микроэлементов, калий, кальций, йод, серебро и др.

6. Возможно использование андрогенов, но оно целесообразно для женщин в период климакса, когда речь идет не о нормализации функции яичников, а об угнетении ее эстрогенной активности. С этой целью возможно применение метиландростендиол по 15 мл. В сутки в течение не менее 2 месяца.

7.Парлодел (бромкриптин) -препарат, который подавляет секрецию пролактина, назначают при гиперпролактинемии в дозе 1/2 таблетки два раза в сутки в течение 4 месяцев. При нормальном содержании пролактина и выраженной мастодиния назначают во второй фазе цикла с 10 по 25 день на менее 4 месяца.

8.Даназол- ингибитор гипофизарных гонадотропных гормонов, прежде всего лютеинизирующего и фолликулостимулирующего. Назначают по 200 мг. в день в течение 3 месяцев.

9.Седативни и успокаивающие средства.

Консервативная терапия целесообразна только при диффузных формах мастопатий. Узловые формы мастопатии, внутрипротокови папилломы и доброкачественные опухоли должны лечиться только хирургическим методом - в объеме секторальной резекции со срочным гистологическим исследованием.

Профилактика мастопатии. Задачи первичной профилактики мастопатии и рака молочной железы требуют решения проблем сохранения окружающей среды, уменьшение влияния различных канцерогенов на организм женщины, нормализация семейной жизни, осуществления своевременной детородной функции и грудного кормления ребенка. Вторичная профилактика заключается в своевременном выявлении и лечении различных нарушений эндокринной системы, функции печени и щитовидной железы, заболеваний органов женской половой сферы. Если первичная профилактика мастопатии и рака молочной железы в большей степени относится к социальной сфере, то вторичная профилактика является прямой задачей органов здравоохранения.

РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

 Рак молочной железы это полиэтиологическое заболевание, возникающее в результате комбинированного действия многих факторов - генетических, конституциональных, связанных с особенностями питания, влияние факторов внешней среды (экологии), социально - экономических и др. Все они так или иначе формируют гормональные нарушения в организме женщины. Многочисленные гипотезы этиопатогенеза рака молочной железы обязательно касаются дисгормональных изменений .Яка комбинация гормональных нарушений является пусковым механизмом рака молочной железы в каждом конкретном случае выявить трудно. Деятельность молочной железы, как органа, регулируют, как минимум 15 гормонов.

Риск возникновения рака молочной железы у конкретной женщины обусловлен действием различных факторов, так называемых факторов риска.

Факторы риска рака молочной железы

Экзогенные факторы :

курение, злоупотребление алкоголем, длительное воздействие радиации, длительный контакт с вредными газами, ядохимикатами, асбестовой пылью, синтетическими азокрасителями, чрезмерное употребление жирной пищи, жареных и копченых блюд,

Эндогенные факторы:

Неадекватный половое влечение, неудовлетворенность половой жизнью, половые контакты реже 1 раза в неделю, половые контакты с частыми перерывами более 1 мес., Отсутствие половой жизни в течение 10 и более лет в 25-50 летних женщин, использование прерванного полового акта с целью контрацепции, количество абортов более 7, первые роды в возрасте свыше 28 лет, рождение первого ребенка с массой менее 4 кг, большое количество молока при лактации. Последние роды или аборт в возрасте более 30 лет, кормление ребенка грудью менее 5 мес., Ранний (до 12 лет) начало, или поздний (после 16 лет), начало менструации, продолжительность менструации более 5 суток, ранний (до 45 лет) климакс , поздний (после 53 лет) климакс.

Сопутствующие болезни: маточные кровотечения, артериальная гипертензия, неврастения, болезни печени, в т.ч. перенесена желтуха, избыточный вес более 10 кг., нарушение функции щитовидной железы, гипоталамический синдром, сахарный диабет, травма молочных желез, язвы, гинекологические болезни, заболевания молочных желез.

                   Наследственная схильнисть- наличие рака молочной железы у ближайших родственников.                          

                              Классификация рака молочной железы по системе ТNМ

ТХ.ТО - стандартные значения

ТИ5 - преинвазивным карцинома, или болезнь Педжета соска без наличия опухолевого узла

ТЕ - опухоль до 2 см в наибольшем измерении

ТЕ а - до 0,5 в наибольшем измерении

ТЕ в - до 1см в наибольшем измерении

Т 1с - до 2 см в наибольшем измерении

Т2 - опухоль до 5 см в наибольшем измерении

ТС - опухоль более 5 см в наибольшем измерении

Т4 - опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку

Т4а - распространение на грудную стенку

Т4Ь - отек, изъязвление кожи, сателлиты в коже молочной железы

Т4с - 4ав

Т4 d - воспалительная форма рака

N - регионарные лимфатические узлы

Ж), МХ стандартные значения

МИ - метастазы в подвижных подмышечных лимфоузлах

М2 - метастазы в фиксированных между собой подмышечных лимфоузлах

N3 - метастазы во внутренних лимфатических узлах на стороне поражения

М - отдаленные метастазы

МО - нет признаков для определения отдаленных метастазов

МИ - имеются отдаленные метастазы (включая и метастазы в надключичных лимфоузлах).

                                 Группировка по стадии

                T1           T2           T3           T4           M1

N0          I              I IA         IIБ          IИИБ     IV

N1          IIА          IIБ          II IA        IИИБ     IV

N2          IИИА     IИИА     IИИА     IИИБ     IV

N3          IИИБ     IИИБ     IИИБ     IИИБ     IV

M1         IV           IV           IV           IV           IV

Размеры первичного очага дают четкое представление о своевременности диагностики рака молочной железы и являются важным прогностическим фактором, позволяющим определить план лечения. Как правило, но далеко не всегда, наличие метастазов в периферийных лимфоузлах зависит от размеров первичного очага. Возможны случаи, когда при "минимальных" раках определяются не только регионарные, но и отдаленные метастазы.

    Существенное влияние на определение лечебной тактики производит и локализация опухоли в молочной железе, размеры самого органа. Чаще всего метастазируют опухоли, исходящие из центральных квадрантов железы, откуда метастазы "уходят" в позагрудинни лимфоузлы, как и от опухолей, расположенных в медиальных квадрантах.             

Лимфогенное метастазирования более характерно для высоко дифференцированных форм по низкой степенью злокачественности. Однако наличие метастазов в более чем 4 регионарные лимфоузлы в значительной степени ухудшает прогноз.

Гематогенным метастазами рака молочной железы чаще всего поражаются кости, легкие, печень, яичники. Реже головной мозг, кожа и другие органы.

                          Гистологическая классификация рака молочной за ВОЗ:

1. неинвазивный (внутрипротоковая карцинома, дольковый карцинома).

2. Инвазивные (инвазивная протоковая, инвазивная дольковый, солидная, слизистая, скиррозный, медуллярная, папиллярная, железистая, апокриновому, метапластическая) карциномы.

3. Болезнь Педжета соска, особые гистологические варианта-Медуллярные, капиллярные, решетчатые, слизистые, дольки, плоскоклеточный.

Среди патогенетических форм заболевания В.Ф.Семиглазов (1989) выделяет:

      1. Гипотиреоидна форма (5%). Встречается в возрасте до 35 лет. Особенности формы - гипотиреоз, ожирение, менархе после 16 лет, наличие фолликулярных кист и гиперплазии тека-ткани. Прогноз неблагоприятный из-за бурное течение и быстрое метастазирование.

2. Яичниковая форма (45%). Особенности - больные в возрасте 35-45 лет, фиброаденоматоз, поздние роды, сексуальные нарушения, воспалительные и гиперпластические процессы яичников и матки, хроническая гепатопатия течение 10 лет, ранняя менархе до 12 лет.

3. Надпочечниковая форма (40%). Больные средним возрастом 45-55 лет, страдающих гипертонической болезнью, ожирение, гиперхолестеринемия, нарушения эндокринной фукции поджелудочной железы, поздняя менопауза, фибромиома матки.

4. инволютивными (старческая) форма (около 9%). Встречается у женщин в глубокой менопаузе. Течение болезни относительно благоприятный.

5. Особой формой является рак, развивающийся на фоне беременности, лактации, аборта. Прогноз крайне неблагоприятный.

           Клинически принято различать 3 клинические формы РМЖ: узловую, диффузную и рак Педжета. Диффузный рак в свою очередь включает отечно-инфильтративную, бишихоподибну, маститоподобный и панцирную формы.

                                 диагностика

Обязательными методами диагностики рака молочной железы являются клинический осмотр больного, маммография и / или сонография, пункционная или трепан биопсия. Однако, нередко возникает потребность в проведении дополнительных диагностических мероприятий, что позволяет детализировать характер патологии и необходимую лечебную тактику.

Из анамнестических данных- самое пристальное внимание обращают на факторы риска, то есть те, что влияют на гормональный статус женщины.

Клиническое обследование включает тщательную пальпацию лимфатических узлов (Зоргиуса, Бартельса, подмышечных, под- и надключичных и другие группы лимфоузлов, доступных пальпации), и пальпацию молочной железы в положении лежа, сидя, спереди и со стороны спины, бимануально. Достоверные результаты пальпации молочной железы получают в середине месячного цикла.

                                     рентгенологическое обследование

Чаще всего используется, и является важнейшим для нашего времени-маммография, которая выполняется обязательно в двух проекциях- прямой и боковой, для скринингу- возможно использование косых проекций, при необходимости дополненных обычной методике. Выполняют маммограм на специальном рентгенологическом аппарате-маммографе, желательно со специальными компьютерными приставками, позволяющими детализировать характер опухоли и позволяют выполнить прицельную биопсию. "Описывать" маммограммы имеют право специалисты, прошедшие соответствующие курсы и опыт этой работы. Рентгенологический метод наиболее информативен при доклиническом раке и при диффузных формах заболевания.

Контрастные рентгенологические методы .С помощью контрастирования молочных протоков водорастворимыми водосодержащего контрастными препаратами (дуктографии) можно обнаружить внутрипротоковая патологию .уточниты локализацию последней. Для диагностики полых опухолей молочной железы (например .. кист), используется (пневмоцистография) .Это методика предусматривает пункцию кисты, эвакуацию ее содержимого и введение в полость воздуха с последующим рентгенологическим обследованием по общим правилам Пневмоцистография позволяет тщательно изучить строение стенки кисты, наличие новообразований в полости кисты и их характер.

                       сонографическое обследования

Современным методом обследования молочных желез является ультразвуковое их исследования (сонография), который позволяет обследовать достаточно большое количество пациентов, фактически безвреден для последних, помогает в диагностике образований, которые не обнаруживаются рентгенологически Является методом выбора у беременных женщин и в возрасте до 30 лет. Под контролем УЗИ возможно выполнение биопсии опухоли молочной железы.

Дополнительными методами обследования на рак молочной железы могут быть компьютерная томография и применения ядерно-магнитного резонанса. Однако стоимость этих обследований в значительной степени задерживают их использования.

В последнее время большое внимание уделяют программам самообследование молочных желез. Анкетирование больных раком молочной железы, проведенного во многих европейских странах, показало, что абсолютное большинство опухолей молочной железы были обнаружены именно пациентками, в связи с этим, необходимо обратить особое внимание на проведение мероприятий по повышению санитарно-гигиенической культуры женщин.

С целью определения наличия отдаленных метастазов всем больным проводят рентгенографию легких, эхографию печени и органов малого таза и в отдельных случаях остесцинтиграфию костей ( То 99 )

ЛЕЧЕНИЕ

Во время раскопок древнего Египта были получены материалы о первых попытках хирургического лечения рака молочной железы (5 тыс. Лет до нашей эры). В античном мире, в средние века тогдашние врачи тоже неоднократно обращались к этой проблеме. Но начало научно обоснованного подхода к лечению рака молочной железы связывают с именем Холстеда. Предложенная в 1891 году операция к середине 20-го века была единственной признанной радикальной операцией по поводу рака молочной железы, и остается часто применяемой даже в наше время. Эта операция предусматривает моноблочное удаления молочной железы, обеих грудных мышц и клетчатки с лимфоузлами подлопаточной, подмышечной, подключичной групп. Второй предложенной операцией была операция Пейти. Уменьшение объема операции, (сохранение большой грудной мышцы), при сохранении ее радикальности, позволило сократить количество постмастектомичних осложнений и период реабилитации больных, улучшить качество их жизни. Еще меньше объемом тканей, удаляются стала мастэктомия по Мадден, которая включает удаление молочной железы с подчиненной фасцией, подмышечных-подлопаточную-подключичную лимфаденэктомию с сохранением обеих грудных мышц. Однако, эта операция, из-за ухудшения операционного доступа, является условно радикальной и выполняется в случае невозможности проведения радикальной операции через тяжелый соматическое состояние больного. Ампутация молочной железы из-за отсутствия регионарной лимфаденэктомии, является паллиативной и выполняется, как правило, по жизненным показаниям, в случае распада и кровотечения из опухоли молочной железы (так называемая санитарная ампутация молочной железы).

Благодаря распространению скрининговых программ, улучшению диагностических методов и аппаратуры, значительно сократился процент запущенных случаев рака молочной железы. Увеличилось количество обнаружено не инвазионных раков молочной железы. В то же время значительных успехов достигла химиотерапия рака молочной железы. В семидесятые годы Но ll а nd доказал геометрическую регрессию

     количества злокачественных клеток при увеличении расстояния от опухоли. Поэтому с середины семи десятых начались активные исследовательские работы, предусматривающие определить возможность проведения радикальных органосохраняющих операций при раке молочной железы. Первой такой операцией стала квадрантектомия, предложенная в Милане ( U . Veronesy ), которая предусматривает удаление опухоли молочной железы вместе с 3-5 см. Окружающей молочной железы дополненное подмышечно-подлопаточную-подключичной лимфаденэктомией. В настоящее время квадрантектомия выполняется при небольших (до Тз) опухолях, расположенных в наружных квадрантах молочной железы без клинических метастазов в лимфоузлах. В послеоперационном периоде обязательное проведение лучевой и химиотерапии. В 80-х годах В.РизЬег внедрил еще менее травматических операции - лампектомии. Лампэктомия предусматривает удаление опухоли молочной железы, отступив в пределах 2-5 мм от опухоли, при необходимости дополняется регионарной лимфаденэктомией и обязательно изучают хирургические края препарата Однако до сих пор четкие критерии для выполнения этих операций существуют только в пределах определенной хирургической школы, а не являются универсальными.

Выбор метода лечения рака молочной железы зависит от стадии процесса, его локализации, гормональной формы, морфологических признаков, возраста и общего состояния больного. Радикальное лечение рака молочной железы предусматривает целый комплекс диагностических, лечебных и административных мероприятий и возможно только в условиях специализированных учреждений. Результаты лечения рака молочной железы в непрофильных лечебных учреждениях, как минимум вдвое хуже.

Лечение первой стадии РМЖ предполагает радикальную мастэктомию (как правило в модификации Пейти-Дайсен). Предоперационная лучевая терапия большими фракциями в настоящее время является методом выбора. Возможно исполнение квадрантектомии, при локализации опухоли в наружных квадрантах молочной железы. При этой тактике проведения послеоперационной лучевой и химиотерапии является обязательным. Лечебная тактика при 2а стадии в случае ТзИМоМо в целом не отличается от таковой при первой стадии.

Лечение второй А стадии (Т1М1Мо) и второй Б стадии предусматривает выполнение предоперационной лучевой терапии крупными фракциями с последующей радикальной мастэктомии (в модификации Пейти), послеоперационной лучевой терапией и 5-6 адьювантным курсами химиотерапии с интервалами 21-28 дней.

Лечение третьей стадии молочной железы (А и Б) до недавнего времени начиналось с проведения лучевой терапии мелкими фракциями с последующей лечебной химиотерапией. Оперативное лечение в объеме радикальной мастэктомии выполнялось только при значительной регрессии опухоли. Современные методы все чаще предусматривают проведение неоадьювантных химиотерапии, о которой подробнее будет сказано далее.

При четвертой стадии молочной железы возможно проведение паллиативной поле химиотерапии, гормонотерапии, паллиативной лучевой терапии на единичные метастазы в кости или единичные метастазы других локализаций, лучевой терапии жидкими изотопами. Хирургическое лечение четвертой стадии рака молочной железы носит симптоматический, как правило санитарный характер.

Химиотерапия, как отдельный вид лечения рака молочной железы применяется в 3-4 стадии процесса. При 1-2 стадии химиотерапия является компонентом комплексного лечения. Химиотерапия рака молочной железы может быть неоадьювантных, (или предоперационной), адьювантным (т.е. послеоперационной или профилактической) и "лечебной" (в заброшенных случаях). Проводится химиотерапия, как правило, в виде полихимиотерапии. Схема химиотерапии подбирается с учетом органотропности препарата, индивидуальной чувствительности опухоли к нему. В схему включают препараты разных групп, влияющих на разные фазы клеточного цикла, с различным механизмом антимитотическое действия. Учитывается также время и экспрессия осложнений, которые могут возникнуть во время проведения химиотерапии. При назначенных конкретной схемы конкретной больной учитывают факторы риска по прогрессированию болезни, а именно: возраст больного, размеры первичной опухоли, наличие метастазов (регионарных и отдаленных), гормональный статус опухоли, экспрессию онкогенов и генов супрессоров.

В настоящее время прошли апробацию и используется много схем, которые применяют для лечения рака молочной железы СМР, РАС, АС, СТР, АМ, АР МММ, АМС, СМРАУ, УСАР и другие, названия которых формируются из первых латинских букв названия препарата ( С-циклофосфан, М-метотрексат, А-адриобластин, Р-фторурацил, Т-тиофосфамид, V-винкристин, винбластин и т.д ..

Химиотерапией первого ряда начинают с схемы СМР в дозах циклофосфан- 200 мг / м поверхности тела в / м ежедневно 8 дней, метотрексат в / в 50 мг / м в 1 и 8 день и фторурацил 500 мг / м в те же сроки. У больных с повышенным риском продолжение болезни применяют более "агрессивные" схемы с обязательным включением противоопухолевых антибиотиков, препаратов платины, и цитостатиков растительного происхождения. В последнее время ведутся работы по применению таксоидив.

Неоадьювантных химиотерапия - новое направление в онкологии. Используется в виде системной и регионарной (внутриартериальной селективной) химиотерапии. К настоящему моменту еще не является общепризнанным методом и показания и схемы ее проведения различаются в зависимости от онкологической школы.

Гормонотерапия.

Поскольку РМЖ относится к гормональное зависимых опухолей, гормоноте рапия (РТ) является одним из важнейших методов лечения. Критерием для проведения гормонотерапии является наличие рецепторов эстрогенов и прогестерона на клетках опухоли. Эффективность ГТ естрогенпозитивних опухолей составляет 50-60%, а естрогеннегативних опухолей - 5 -10%, наличие рецепторов прогестерона повышает эффективность ГТ до 80%. ГТ делится на:

1. Аблятивна - хирургическая кастрация (овариоэктомия). Применяют у больных до менопаузы при III и IV стадиях (как правило при лечении яичниковой формы РМЖ).

2. Медикаментозная ГТ предусматривает применение:

- антиэстрогенов, они связываются естрогенрецепторамы раковых клеток и блокируют стимулирующее действие эстрогенов. Наиболее известные препараты:

тамоксифен, зитазониум, фарестон. Применяют в качестве адъювантной системной гормонотерапии у больных в период менопаузы, при ЭК +; ЖК + в течение 2-5 лет

- прогестины вызывают ингибирование ФСГ- и ЛГ- синтезирующей функции гипофиза и имеют периферийную антиэстрогенов действие. Как правило их применяют при наличии эффекта от предыдущей ГТ. Препараты: депо -провера, фарлутал;

- ингибиторов ароматазы (фермента, который катализирует последнюю стадию биосинтеза эстрогенов) они подавляют функцию надпочечников. Препарат -аминоглютетимид (ориметен), эффективен при РМЖ в 25-40% больных, применяют как препарат второй линии при неэффективности лечения тамоксифеном.

антагонистов гонадотропин-рилизинг факторов гипоталамуса. Обеспечивают подавление функции яичников. Препараты - Супрефакт (бусерелин), применяют интранозально; золадекс, лейпрорелин, которые вводят подкожно.

- андрогенов, после предварительной кастрации (омнадрен - 250, пролотестон)

- эстрогенов, в глубокой менопаузе подавляют синтез ФСГ (2% раствор синестрола)

- кортикостероидов, чаще преднизолон применяют для подавления АКТГ синтезирующей функции гипофиза, включая функцию надпочечников (как правило в составе химиотерапии надпочечниковой формы РМЖ)