Геморрагические диатезы: определение, классификация, клиника,лечение.

1. Геморрагические диатезы: определение, эпидемиология.

Геморрагические диатезы – это группа заболеваний с повышенной кровоточивостью, обусловленной нарушениями в различных звеньях гемостаза (коагуляционном, тромбоцитарном, сосудистом). По данным ВОЗ, в странах Европы частота гемофилии А составляет 1:10 000 новорожденных мальчиков, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура – 2-2,5:100 000, геморрагический васкулит – 2,5:10 000 детей.

2. Геморрагические диатезы: классификация.

I. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением плазменного звена гемостаза:

1. Нарушение образования плазменного тромбопластина:

• Ø гемофилия А;
• Ø гемофилия В;
• Ø гемофилия С.

2. Нарушение образования тромбина:

• гипопроконвертинемия;
• недостаток фактора X;
• нарушение образования фибрина;
• недостаток фактора XIII.

II. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением мегакариоцитарно-тромбоцитарной системы:

• аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура;
• тромбастения;
• гипо- и апластическая анемия;
• дополнительно: тромбоцитопения при лучевой болезни, тромбоцитопения при лейкозах.

III. Геморрагические диатезы, обусловленные нарушением сосудистой системы:

• геморрагический васкулит;
• болезнь Рандю-Ослера;
• цинга (хроничский гиповитаминоз С);
• геморрагическая лихорадка;
• геморрагический васкулит при инфекционном эндокардите, тифах и др.

3. Геморрагические диатезы: типы кровоточивости.
Различают пять типов кровоточивости (по З.С. Баркагану):
 

1. Геморрагическиий васкулит: этиопатогенез.

Ведущая роль в этиопатогенезе геморрагического васкулита принадлежит иммунокомплексному поражению мелких сосудов и развитию микротромбоваскулита. За 1-3 нед. до клинических проявлений заболевания обычно удается выявить действие какого-либо антигена (вирусного, бактериального, медикаментозного, пищевого и др.). В организме на этот антиген вырабатываются антитела, которые с антигеном образуют иммунные комплексы. Они оседают на стенках мелких сосудов, в них развивается «асептическое» воспаления – васкулит. При этом повышается проницаемость сосудов, а в микроциркуляторном русле образуются микротромбы из форменных элементов крови. Для предотвращения тромбообразования в них потребляется (проникает) белок-антикоагулянт антитромбин III (предшественник гепарина), при этом его уровень в крови снижается.

6. Геморрагическиий васкулит: классификация.

7. Геморрагическиий васкулит: клиническая картина.

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ВАСКУЛИТА

КОЖНАЯ ФОРМА.

• Тип кровоточивости  – васкулитно-пурпурный.
• На коже имеются петехиально-папулезные элементы, располагаются симметрично с локализацией на разгибательных поверхностях конечностей, вокруг крупных суставов, ягодицах.
• Пробы на резистентность капилляров (проба щипка, проба жгута и др.) отрицательные.
   

СУСТАВНАЯ ФОРМА.

• Геморрагическая сыпь на коже.
• Артрит (аллергический синовиит). Поражаются крупные и средние суставы: боль, припухлость, повышение местной температуры (над суставом). Артрит исчезает за несколько дней бесследно.
• Интоксикация.

АБДОМИНАЛЬНАЯ ФОРМА.

• Геморрагическая сыпь на коже.
• Артрит.
• Абдоминальный синдром: схваткообразные боли в животе, рвота, алая кровь в стуле.
• Выраженная интоксикация.

МОЛНИЕНОСНАЯ ФОРМА – бурное развитие всех симптомов, элементы на коже сливные, с некрозами. Кожные поражения могут быть полиморфны за счет новых подсыпаний.

У больных при всех формах могут быть явления многоморфной или узловатой эритемы, ангионевротического отека, отечность кистей, стоп, голеней, век, лица.

СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ВАСКУЛИТА

I.Температура тела нормальная или субфебрильная, на коже небольшое количество элементов сыпи, СОЭ и количество лейкоцитов обычно в норме.
II.  Температура тела до 38°С, суставной и абдоминальный синдром, СОЭ - 20-40 мм/час, лейкоцитоз - более 10 Г/л.
III. Так называемая “молниеносная форма”: быстрое бурное развитие всех симптомов, сыпь сливная некротическая. Значительное повышение СОЭ и лейкоцитов.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ВАСКУЛИТА

• Инвагинация.
• Гломерулонефрит – поражение почек, вызванное иммунными комплексами с IgA.

8. Геморрагическиий васкулит: данные дополнительных методов обследования.

• Количество тромбоцитов в норме (200-300 Г/л или 50-70 тромбоцитов на 1000 эритроцитов).
• Ретракция кровяного сгустка в норме (через 24 часа – полная).
• Длительность кровотечения по Дьюку в норме (до 5,5 мин).
• Свертываемость капиллярной крови (по Сухареву) в норме (начало-2-3 мин, конец - 5,5 мин).
• Свертываемость венозной крови (по Ли-Уайту) в норме (6-8 мин., максимум – до 10 мин.).
• Грубых изменений свертывающей системы не находят, но как правило регистрируют тенденцию к гиперкоагуляции:
• Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) укорочено - склонность к гиперкоагуляции.
• Повышение уровня фактора Виллебранда в плазме.
• Снижение уровня антитромбина III.

В клиническом анализе крови:

• лейкоцитоз,
• нейтрофилез,
• повышение СОЭ.
• Повышение содержания уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

Геморрагическиий васкулит: дифференциальная диагностика.

Дифференциальный диагноз проводится с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, гемофилией.

10. Геморрагическиий васкулит: принципы лечения.

Постельный режим до стойкого исчезновения геморрагических элементов.
Диета – гипоаллергенная
 

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ВАСКУЛИТА

• Антиагреганты: курантил (Dipyridamole), трентал (Pentoxifylline): от 3-4 недель до 6 месяцев.
• Антикоагулянты: гепарин ( при средне-тяжелых и тяжелых формах)  от 300 ЕД/кг в сутки п/к 4 р/д или в/в капельно почасово (исходная доза 1-2 недели, длительность лечения от 2-3 недель до 4-6 недель). Снижают дозу постепенно на 50 ЕД/кг/ в сутки, не уменьшая числа инъекций, под контролем показателей свертываемости крови. Предпочтительны низкомолекулярные гепарины – фраксипарин (Nadroparin) – эффект от меньшей дозы.
• Нестероидные противовоспалительные средства (при суставном синдроме) до 1-2 недель.
• При тяжелых формах – преднизолон 1-2 мг/кг (длительность курса индивидуальная, чаще коротко 7-14 дней).
• Антигистаминные препараты – у детей с атопией
• Энтеросорбенты (связывание токсинов и биологически активных веществ в кишечнике): энтеросгель, энтеродез и др.
• При интоксикации – реополиглюкин, глюкозо-солевые растворы.
• При болях в животе – антиспастики, наблюдение хирурга (угроза инвагинации).
   

 Геморрагическиий васкулит: профилактика.

• Предупреждение острах инфекционных заболеваний
• Лечение очагов хронической инфекции

12. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура: определение.
Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) – это первичный геморрагический диатез, который проявляется количественной и качественной недостаточностью тромбоцитарного звена гемостаза.

    Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура: этиопатогенез.

В основе этиопатогенеза идиопатической тромбоцитопенической пурпуры лежит иммунопатологический процесс: выработка антител к собственным тромбоцитам. При аутоиммунных формах идиопатической тромбоцитопенической пурпуры антитела вырабатываются к неизменным тромбоцитам, при гетероиммунных формах свойства тромбоцитов изменены (фиксированным на них инфекционным или неинфекционным антигеном). Тромбоциты с антитромбоцитарными антителами поступают в селезенку, где  разрушаются фагоцитирующими мононуклеарами (макрофагами). Длительность жизни тромбоцитов при идиопатической тромбоцитопенической пурпуры 1-2 дня (в норме 10 дней). В костном мозге как реакция на снижение тромбоцитов в крови наблюдается гиперплазия мегакариоцитарного ростка.

14. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура: классификация.

15. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура: клиническая картина.

• Тип кровоточивости петехиально-пятнистый (микроциркуляторный).
• Геморрагический синдром представлен геморрагиями на коже и кровотечениями. На коже - геморрагии различной величины (полиморфные), от петехий до экхимозов и различной окраски (полихромные), так как есть свежие элементы и старые, отцветающие.
• Геморрагии располагаются несимметрично.
• Геморрагии не имеют излюбленной локализации. Могут быть кровоизлияния во внутренние органы, самое опасное – в головной мозг.
• Характерны кровотечения из слизистых оболочек: носовые, желудочно-кишечные, мено- и метроррагии (у девочек пубертатного периода). Кровотечения спонтанные, длительные.
• Пробы на резистентность капилляров – положительные (так как нарушается ангиотрофическая функция тромбоцитов).
• «Влажная» пурпура  - с кровотечениями, «сухая» – без кровотечений.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура: дифференциальная диагностика.

Дифференциальный диагноз проводится с тромбоцитопатиями, геморрагическим васкулитом, лейкемией.

17. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура: данные дополнительных методов обследования.

• Тромбоциты крови – снижены. Критическое число Франка – количество тромбоцитов ниже 30 Г/л (при снижении количества тромбоцитов ниже этого числа у больного могут появляться тяжелые спонтанные кровотечения).
• Длительность кровотечения по Дьюку – удлинена.
• Ретракция кровяного сгустка нарушена.
• Свертываемость капиллярной и венозной крови в норме.

Для подтверждения ИТП – исследование пунктата костного мозга:

• гиперплазия мегакариоцитарного ростка или нормальное содержание мегакариоцитов,
• увеличение молодых форм мегакариоцитов;
• Определение антитромбоцитарных антител.
   

18. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура: принципы лечения.

1.                При средне-тяжелой и тяжелой идиопатической тромбоцитопенической пурпуры («влажная» пурпура) – глюкокортикостероиды (иммуносупрессия) после исследования костного мозга.  
2.                Поливалентные иммуноглобулины в/в капельно (блокируют рецепторы клеток ретикуло-эндотелиальной системы): внутривенный иммуноглобулин  «Sandoz». Чаще назначают в ургентных случаях: угрожающие жизни кровотечения, кровоизлияния в мозг и др.
3.                Препараты, улучшающие функции тромбоцитов: адроксон, дицинон (этамзилат);  аминокапроновая кислота (ингибитор фибринолиза).
4.                Если в течение 6 мес. нет эффекта («влажная» пурпура) – показана спленэктомия (желательно детям старше 5 лет).
5.                При неэффективности спленэктомии – иммуносупрессивная терапия: винкристин, циклофосфан (Cyclophosphamide), с малыми дозами стероидов; циклоспорин  в течение нескольких месяцев.
 Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура: профилактика.

-   Предупреждение острых инфекционных заболеваний

-         Лечение очагов хронической инфекции