Рак желудка: клиника, диагностика и лечение.

1.Рак желудка.

По частоте заболеваемости все страны можно разделить на четыре группы (Со udry ):

1. Страны с наиболее высокой заболеваемостью (Япония, Финляндия, Исландия)

2. Страны с высокой заболеваемостью (Коста-Рика, Швейцария, Дания.Росия, Украина)

3. Страны с низкой заболеваемостью (Парагвай, Таиланд, США)

4. Страны с самой низкой заболеваемостью (Индонезия, Нигерия)

Чаще болеют мужчины, почти в 2 раза. Во всем мире и особенно в развитых странах заболеваемость РС имеет тенденцию к снижению в последние года. Обращает внимание удельный вес больных с 1-2 стадиями -36%, а процент запущенных стадий составлял 38.8. В результате такой ситуации смертность от РШ составляет 20 на 100 тыс. такая же как и 10 лет назад. Догодовая летальность из всех больных с установленным в этом году диагнозом держится на 47%. Общая 5 летняя выживаемость достигает лишь 43%. Таким образом вопросы диагностики и лечения РС является актуальным для Киева и Украины в целом.

Актуальность вопроса данной патологии связано с относительно поздней диагностикой, слабой работой профилактических звеньев медицины и относительно неудовлетворительными отдаленными результатами лечения курабельных стадий.

Этиология.

В этиологии рака желудка имеет значение влияние факторов внешней среды. Уровень заболеваемости имеет обратную зависимость от некоторых гидрохимических условий: недостаток кобальта, магния, никеля, ванадия, избыток кальция, меди, цинка, хрома в почве. В эндемических-неблагоприятных районах относительно РШ повышенная минерализация воды, питьевая вода - сульфатно-хлоридная, магниево-натриевая.

Важное значение придается роли питания. Высокая заболеваемость РС отмечена в странах, где преобладает так называемый "восточный" тип диеты (с большим содержанием грубой пищи и растительной клетчатки). Ряд авторов отмечают значении постоянного употребления алкоголя, курения, нерегулярного питания, потребления недоброкачественных продуктов, копченых блюд. О местное воздействие канцерогенов в, таких как нитраты, 3,4 бензпирен, 3-метилхолантрен, фотоактивного холестерин в пище для развития РС свидетельствует тот факт.що он не развивается у животных, в то время отмечено развитие в эксперименте у собак папиллом и рака желудка при скормлюванни им пищи с названными канцерогенами.

Предраковые состояния.

На сегодня существует концепция, различает предраковые состояния, при соответствующих условиях могут привести к развитию рака. Международный координационный комитет ВОЗ в 1978 г.. Предложил все предраковые состояния желудка называть дисплазией, которая включает кистозной атипии, ненормальную дифференциацию и дезорганизацию архитектоники слизистой оболочки. К предраковым заболеваниям желудка относят анацидный атрофический гастрит, язву желудка, полипы, гипертрофический гастрит. В процентном отношении 80% злокачественных опухолей развивается на фоне атрофического гастрита, для которого характерна метаплазия покровного эпителия слизистой оболочки . Малигнизация полипов происходит в 5-50% случаев. Чаще переходят в рак множественные полипы.

Язвы желудка, как предраковое состояние является предметом дискуссии. По А.А. Русановым (1976) малигнизация язвы происходит в 10-26%. А.Вго ders (1914), О.В.Мельников (1945) отмечали, что язвы диаметром более 2,5 см следует считать малигнизированных. Однако нередко язвы размером 4 БСМ могут не иметь признаков злокачественного роста. Отдельные авторы считают, что озлокачествляются эпителий вокруг язвы (на почве дис- и метаплазий), как проявление язвенной болезни желудка.

Важным выводом существования первично-язвенной формы РС, локализуется в подслизистом слое, является невозможность пользования "терапевтическим тестом" рубцевания язвы под влиянием лечения. Это не является критерием доброкачественности и при такой ситуации нужно дообследование в полном объеме, как при подозрении на рак. Опасны язвы большой кривизны (риск малигнизации составляет 100%) кардиального отдела и дна шлунка.Видмичено повышенный риск розвитру рака с культи желудка а также у больных с ваготомичнимы операциями особенно где есть дуодено- гастральный рефлюкс.В последние годы просочились данные о связи между Неlисоbас t ег ру l ОГУ и злокачественными и доброкачественными опухолями желудка. Больные предраковые заболевания, а также мужчины в возрасте свыше 50 лет склада ют группу "повышенного риска".

Патологическая анатомия.

Макроскопическое выделяют три типа роста рака желудка:

1. Экзофитный (полиповидний, Блюдцеобразный, бляшковидный). Распространение раковых клеток от видимых контуров опухоли достигает 3-4см.

2. Эндофитная (инфильтративный, язвенно-инфильтративный, диффузный). Внутриорганного распространения от видимых контуров опухоли простирается на расстояние 6-8 см.

3. Смешанный характер роста.

Гистологическая классификация рака желудка (ВООЗ.1982).

1. Аденокарцинома: а) папиллярная, б) тубулярная, в) муцинозные г) перстневидно рак.

2. 3алозисто-плоскоклеточный рак (аденоакантома, аденоканкроид).

3. Плоскоклеточный рак (к анкроиды). Развивается из эктопического эпителия пищевода .

4. Недифференцированный рак .

В 60% случаев опухоль локализуется в антральном-пилорическому отделе, у 20% пораженное тело желудка, кардиальный отдел поражения в - 15% и тотальное поражение в 5% случаев.

 Злокачественная опухоль желудка развивается с небольшого участка метаплазии эпителия тяжелой степени, прорастает всю стенку и кроме того распространяется вдоль стенки во всех направлениях но преимущественно в сторону кардии, что связано с особенностями лимфооттока. И никогда нет соответствия между видимыми пределами опухоли и настоящими пределами процесса. Метастазирования рака желудка происходит чаще лимфогенным путем. В 1960г. в литературе широко была представлена схема Мельникова, которая включает 4 колектора лимфооттока. Существует мнение, что нет четкой закономерности лимфооттока от различных отделов желудка через большое количество анастомозов между сосудами. Иногда метастазирование происходит в лимфоузлы вторых коллекторов лимфооттока ретроградным путем. В настоящее время выделяют 16 зон регионарного метастазирования рака желудка, формирующие 4 последовательных этапа метастазирования:

N 1 - перигастральни лимфоколекторы - 6 групп;

N 2 - лимфоузлы вдоль артериальных сосудов (а. Gastrica sin ., А. H ераtиса со mm ., Tг. Сое li ас us , а. Lienalis , вор i т селезенки) - 5 групп;

N 3 - лимфоузлы гепатодуоденальной связи, п анкреатодуоденальни, корня бы рыжие.

N 4 - лимфоузлы вдоль а.mе senterica superior , парааортальные (2 группы).

Поражение лимфатических узлов на 2 первых этапах рассматривают, как регионарное метастазирование, на 2 последних - как отдаленное.

Отдаленные гематогенные метастазы в основном наблюдают в печени и легких. Описанные метастазах в яичниках (Крукенберга) и в пупок (сестры Джозеф), которые развиваются в результате ретроградного тока лимфы. При прорастании опухолью всех слоев желудка развивается контактный путь метастазирования. Чаще всего развиваются метастазы на брюшине дугласового пространства (Шницлера). В случае распространения метастазов по ходу грудного лимфатического протока они попадают в надключичные лимфоузлы слева (Вирхова).

Классификация стадий осуществляется на основе клинических, рентгенологических, эндоскопических и операционных данных. Выделяют четыре анатомических отделы желудка: 1) кардию, 2) дно, 3) тело, 4) антральный и пилорический отдел.

Международная классификация по системе ТNМ

     T - первичная опухоль

     T0, TX - стандартные значения

     Tis - преинвазивний рак

     T1 - опухоль инфильтрирует слизистый и подслизистый слой.

     T2 - опухоль прорастает мышечный слой, субсерозных слой.

     T3 - опухоль прорастает серозную оболочку.

     T4 - опухоль распространяется на соседние структуры.

     N - регионарные лимфоузлы

     N0, NX - стандартные значения

     N1 - имеющиеся метастазы в 1-6 регионарных лимфатических узлах  

     N2 - имеющиеся метастазы в 7-15 регионарных лимфатических узлах  

     N3 - имеющиеся метастазы в более, чем 15 регионарных лимфатических узлах.    

     М 0 - отдаленные метастазы 

     M0, MX - стандартные значения

     M1 - имеются отдаленные метастазы

Примечание:

1. Опухоль может прорастать мышечный слой, втягивая желудочно-толстокишечной или желудочно-печеночную связки или в большой и малый сальник без перфорации висцеральной брюшины, покрывающую эти структуры. В этом случае опухоль классифицируется как Т2. Если имеется перфорация висцеральной брюшины, покрывающей связи желудка или сальника, то опухоль классифицируется как ТС.

2.Сусиднимы структурами желудка является селезенка, поперечная ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка, надпочечники, почки, тонкая кишка, забрюшинное пространство.

                                              Группировка по стадии

Кроме классификации ТММ существует классификация Дюка, которая основывается на степени прорастания опухолью стенки органа. В основном ее используют при опухолях желудочно-кишечного тракта.

                    клиническая симптоматика

И. Рак желудка с проявлением общих расстройств, прежде всего с симптомами "синдрома малых признаков" О.И.Савицкого:

1. Немотивированный общая слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности.

2. Снижение аппетита, отвращение к любимой пищи, особенно мясной -относительно поздний симптом.

3. Явление желудочного дискомфорта - потеря физиологического удовольствия от еды, быстрое насыщение ею.

4. Потеря веса.

5. Психическая и физическая депрессия, апатия.

II. Рак желудка с преимуществом местных проявлений на фоне маловыраженных общих симптомов (50-90% всех случаев). Наблюдают несколько форм:

а) Гастралгический форма наиболее характерна для язвенно-инфильтративных опухолей. Доминирующим симптомом является боль резкого характера (постоянный связан с принятием пищи)

б) диспептическая форма. Для нее характерно нарушение аппетита и функциональные желудочные расстройства;

в) стенотические форма характерна для поражения пилорического или кардиального отделов желудка. На первый план выступают симптомы нарушения прохождения пищи: дисфагия, отрыжка, рвота. В связи с этими явлениями возникает быстрая потеря веса, снижение общего мышечного тонуса, тургора кожи.

III. Рак желудка с клиническим течением под маской других заболеваний (атипичные формы):

1. Анемическая форма. Характеризуется гипохромной анемией, наблюдается  при экзофитных опухолях.

2. Фебрильная форма характеризуется немотивированно постоянной лихорадкой.

3. Энтероколитическая форма сопровождается поносом.

4. Рак кардиального отдела желудка с пробегом под маской ишемической болезни сердца.

IV. Метастатическая форма рака желудка проявляется отдаленными метастазами раньше основной опухолью;

1. Асцитическая форма.

2. Печеночная форма (увеличение печени, желтуха).

3. Другие формы рака желудка.

V. Бессимптомный рак желудка встречается редко (1-2%). Только детальное исследование больного может выявить признаки рака.

Диагностика рака желудка.

 Более 30% больных раком желудка уже через 3-4 месяца от начала клинических признаков заболевания не подлежат радикальному лечению из-за распространенности процесса. По статистике обследования больных происходит на 2-6 месяца течения заболевания.

Для ранней диагностики имеют значение:

1. Детальный сбор анамнеза.

2. Осмотр больного, исследование брюшной полости и лимфатической системы, пальцевое обследование прямой кишки. Пальпация опухоли не всегда является поздним симптомом. В 80% случаев возможно радикальное оперативное вмешательство.

3. Анализ загальноклини ческих и лабораторных исследований (анемия, лейкоцитоз, СОЭ) .

4. Эндоскопическое обследование желудка. Фиброгастроскопия позволяет диагностировать рак на ранних стадиях в 98% случаев . Ценное возможностью взятия биопсии, и при наличии встроенного эхографического датчика определить глубину инвазии опухоли в стенку желудка.

5. Рентгенологическое обследование (рентгеноконтрастных с сульфатом бария). Информативно в 82% и позволяет определить распространенность опухоли, эвакуацию бария (компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный стеноз). Кроме того - незаменимый метод при диагностике инфильтративных, диффузных форм рака желудка, когда опухоль распространяется в подслизистом слое. Эндоскопист в этом случае патологии не выявляет. Рентгеносемиотика рака желудка включая воспалительные и местные признаки, прежде определяется локализацией, формой роста, ее размерами и по состоянию стенки желудка.

Среди воспалительных признаков особое внимание обращают на различные деформации желудка, возникающие при его опухолевом поражении. Различают первичные деформации , возникающие в городе расположения первичной опухоли и вторичные , которые возникают на удаленные от очага поражения. Основой деформации является потеря эластичности стенок вследствие опухолевой инфильтрации, реактивного склероза; меньшее значение имеет спастический компонент. Одним из самых частых и ранних проявлений деформации при раке желудка является укорочение малой кривизны . Отмечается также сужение зазора желудка (циркулярный дефект наполнения), даже образование фигуры "песочных часов" или "кочешка". При раке верхних отделов желудка может возникать каскадный перегиб его. Довольно часто, особенно при раке верхней и средней трети желудка изменяется положение его. Это связано с подтягиванием органа вследствие опухолевой инфильтрации, а также параканкрозного воспаления.

Важным является анализ рельефа слизистой оболочки желудка. При РЖ рельеф неравномерно холмистый (сочетание множественных дефектов наполнения), наблюдается также обрыв складок слизистой оболочк , возникающий как следствие деструкции слизистой опухолью, а при инфильтративном ее росте - разглажтвание складок над ней. Иногда возникает конвергенция складок одновременно с нишей  - при язвободобном раке. Наконец отметим, что рентгенодиагностика РЖ требует настойчивости рентгенолога, и имеет проводиться по плану в разных поло нии больного, в условиях дозированной компрессии органа, а также в течение определенного времени.

6. Морфологические исследования включают - гистоцитологическое изучение биопсийного материала, отнятого во время гастроскопии.

7. Эхография брюшной полости (печени, поджелудочной железы, забрюшинного пространства). Применяют для определения метастазов в печень, забрюшинные лимфоузлы.

8. Компьютерная томография, парамагнитного-резонансная томография.

9. Лапароскопия. Для того, чтобы не проводить лапаротомию.

Лечение.

Радикальным считаю во только оперативное лечение. Объем операции зависит от локализации опухоли в отделах желудка. При локализации опухоли в антральном отделе выполняют субтотальная резекция желудка, которая заключается в удалении дистальных 4/5 желудка с регионарнымы лимфатическими узлами 1-2 групп - I, II, III коллекторов лимфоттоку по О.В.Мельниковим. То есть включает большой и малый сальники, ретропилорическию клетчатку, перигастральные лимфоузлы и перевязку левой желудочной артерии.

При локализации опухоли в кардиальном отделе желудка выполняют субтотальная проксимальную резекцию желудка и нижней трети пищевода .

3 удалением лимфоузлов 1-2 групп III и IV коллекторов лимфооттока по Мельникову А.В., операция возможна через боль и комбинированные торакоабдоминальные доступы.

Опухоли тела желудка и инфильтративные формы рака любой локализации требуют выполнения гастрэктомии с регонарнымы лимфатическими узлами 1-2 групп I, II, III и IV коллекторов .

Удовлетворительное общее состояние больного позволяет в ряд и случаев выполнить расширенные и комбинированные радикальные вмешательства. Для повышения операбельности больных японские ученые предложили расширять объем операции к широкому удаления лимфатических коллекторов всех зон возможного регионарного метастазирования верхнего этажа брюшной полости, Топографическая зона простирается от селезенки к воротам печени, диафрагмы до верхнего края поджелудочной железы. Это позволяет сохранить принципы абластики, предупредить фрагментацию лимфатических узлов, удалить пораженный орган в блоке с окружающей клетчаткой.

                    Классификация гастрэктомий в зависимости от удаленных лимфоколекторив.

            При раннем раке (ограниченном слизистой оболочкой или подслизистым слоем) по данным японских онкологов, возможны эндоскопические операции. В конце 1991г. в Японии таким образом было пролечено около б тысяч больных РИП

Паллиативную операцию - простую резекцию желудка выполняют у ослабленных и престарелых пациентов. В случаях опухолевого стеноза входа или выхода из желудка выполняют симптоматические операции - наложение гастростому и гастроэнтероанастомоз. В нашей клинике применяют клапанную гастростому по Сапожкову.яка предотвращает выход желудочного сока на кожу и мацерации ее.

Лучевую терапию применяют при поражении проксимальных отделов (предоперационный и паллиативный курсы), а также иногда при локализации опухоли в других отделах, при невозможности оперативного лечения, как паллиативный курс. Сложность лучевой тарапии связана с мобильностью органа и сложности провести топометрической подготовку. Фиксированный проросшей опухолью желудок легче по этим причинам облучать, но чувствительность к лучевой терапии РС небольшая, поэтому наибольшее распространение только предоперационная интенсивная лучевая терапия с целью повышения абластики операции и девитализации раковых клеток. В последнее время предоперационное и интраоперационное облучение желудка стали проводить чаще, что представляет собой комбинированное лечение.

Химиотерапию пер одят при первично нерезектабельных опухоли, рецидивах и метастазах опухоли, а также после паллиативных операций, пробных лапаротомий и в сочетании и с паллиативным облучением. Изучается эффективность неоадювантнои внутриартериальной химиотерапии. В УНДИОР (проф. Черный В.О.) изучали результаты местной химиотерапии им м обилизованимы цитостатиками на полиметилксилоксани (адриабластин, доксорубицин). Медленный выход цитостатика в окружающую клетчатку способствовал местном абластичному эффекта, и противорецидивного действия.

После радикальных операций проводят адъювантные курса химиотерапии. В основном используют 5-фторурацил и фторафур, а также реже, адриамицин, Фарморубицин, митомицин, препараты платины, гимзар, этопозид, метотрексат.

ПРОГНОЗ . 5-летняя выживаемость радикально леченных больных раком желудка достигает 30%. 5-летняя выживаемость 1 стадии составляет 80-90%. Дальнейшее совершенствование систем лечения с одновременным внедрением новых программ ранней диагностики РС дадут шанс улучшить отдаленные результаты этого распространенного онкологического заболевания. В странах с высокой заболеваемостью вправаджени программы скрининга РШ, на основе анкетирования и выявления контингентов для дальнейшего инструментального исследования (проведение фиброгастроскопии, рентгенографии и тестов на скрытую кровь в кале). Обнаружение в периферической крови опухолевых маркеров (РЭА, фетальный сульфогликопротеиновий антиген Хеккинена и т.д.) тоже применяют для ранней диагностики.

   Только диагностика и лечение ранних стадий дают шанс на более или менее длительное выживание