Гемобластозы у детей.Острый и хронический лейкоз- клиника,диагностика,лечение.

1. Острый лейкоз у детей. Определение.
Острый лейкоз — злокачественное опухолевое заболевание системы крови, первично поража¬ющее костный мозг. Субстрат опухоли представлен незрелыми бластными клетками, вытесняющими нормальные элементы в костном мозге и инфильтрирующими различные органы и ткани.
Острый лейкоз — клональное заболевание, возникающее из одной мутированной кроветворной клетки, которая относится к клеткам-предшественникам
2. Острый лейкоз у детей. Эпидемиология.
 Среди злокачественных новообразований кроветворной и лимфоидной ткани, составляющих половину всех злокачественных опухолей у детей, на долю лейкоза приходится до 40 %. Повышение заболеваемости ОЛ наблюдается в возрасте от 2 до 5 лет с постепенным уменьшением числа заболевших к 7 годам. Менее заметный рост числа заболевших отмечается в возрасте 10–13 лет. Мальчики болеют чаще, чем девочки. Частота лейкоза у детей до 15 лет составляет 4,4 на 100 000 населения. У детей на ОЛЛ приходится 80 % случаев заболевания, 15–17 % — на ОМЛ.
3. Острый лейкоз у детей. Этиология.
Несмотря на то что на протяжении многих лет активно изучаются причины возникновения ОЛ, до настоящего времени этиология данного заболевания точно не установлена. Существует несколько «этиологических» теорий. Экспериментальные модели лейкемогенеза предполагают, что для развития лейкоза необходимо как минимум два независимых последовательно действующих мутагенных фактора. Работами многих исследователей показано, что генетические факторы играют значительную предрасполагающую роль в возникновении ОЛ, включая ОЛЛ. Этот факт основывается на вероятной ассоциации различных конституциональных изменений в хромосомном аппарате больных ОЛЛ, случаях семейного лейкоза, возможности заболевания лейкозами близнецов и обнаружении хромосомных аберраций (транслокации, делеции, инверсии) в лейкозных клетках при этом заболевании. Работами многих исследователей доказано, что риск возникновения ОЛ выше при заболеваниях, которым свойственны спонтанные разрывы хромосом: болезни Дауна, анемии Фанкони, синдроме Блюма, синдроме Луи Бар.
 Острый лейкоз у детей. Патогенез.
Согласно клоновой теории рост лейкозной популяции происходит из одной клетки и скорость роста зависит от доли активно пролиферирующих клеток, их генерационного времени, числа клеток с ограниченной продолжительностью жизни, скорости потери клеток. Когда лейкемическая популяция достигает определенной массы, происходит торможение дифференцировки, и пролиферативная активность преобладает над нормальным кроветворением
 

5. Острый лейкоз у детей. Классификация.

В основу современных классификаций ОЛ положен принцип функционального гистогенеза. По морфологическим признакам клеток ОЛ у детей классифицируется как острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) и острый миелобластный лейкоз (ОМЛ). Существует небольшой процент биклональных лейкозов — лимфобластные с экспрессией миелоидных маркеров или миелоидные с экспрессией лимфобластных маркеров. Острый недифференцированный лейкоз выделяют в тех случаях, когда идентификация клеток современными методами исследования затруднена.
Основой современной диагностики острого лейкоза является FAB-классификация (French-American-British), которая построена на критериях, полученных при морфологическом и цитохимическом изучении бластов. По морфологическим критериям бластных клеток острый лимфобластный лейкоз имеет 3 типа клеток: L1, L2, L3.
L1 — типичные микролимфобласты со скудной цитоплазмой.
L2 — большие лимфобласты с изобилием умеренно базофильной цитоплазмы, отчетливыми 1–3 ядрышками, большинство из которых неправильной формы.
L3 — клетки с выраженной базофилией цитоплазмы и часто с ее вакуолизацией.
Лимфобласты L3 имеют поверхностные иммуноглобулины и другие маркеры В-клеток. Около 85 % чел. с ОЛЛ имеют преимущественно вариант L1, 14 % — L2, 1 % — L3.
Морфологическая классификация острых нелимфобластных лейкемий:
—М0 — острый миелобластный лейкоз с минимальной   дифференцировкой;
— М1 — острый миелобластный лейкоз без признаков созревания;
— М2 — острый миелобластный лейкоз с созреванием;
— М3 — гипергранулярный промиелоцитарный лейкоз;
— М4 — острый миеломоноцитарный лейкоз;
— М5а — острый монобластный и моноцитарный лейкоз без признаков созревания;
— М5b — острый монобластный и моноцитарный лейкоз с признаками созревания;
— М6 — острый эритроидный лейкоз;
— М7 — острый мегакариобластный лейкоз.
 

6. Острый лейкоз у детей. Клинические проявления.

Клиническая картина ОЛ очень вариабельна и характеризуется следующими синдромами:

• — интоксикационным;
• — анемическим;
• — пролиферативным;
• — геморрагическим;
• — костно-суставным.

В течении ОЛ выделяют следующие периоды:

• — предлейкозный;
• — острый;
• — ремиссии;
• — рецидив;
• — терминальный.

Предлейкозный период предполагается, но часто не диагностируется, так как определенных клинических симптомов, характерных для стадии предлейкоза, нет. Может отмечаться изменение поведения ребенка, вялость, отказ от участия в активных играх, возможны немотивированные подъемы температуры тела, снижение аппетита, нараста¬ющая слабость, вялость, признаки иммунодефицитного состояния. В ряде случаев в анализе периферической крови удается выявить изменения в виде анемии, гранулоцитопении, тромбоцитопении. Однако чаще их обнаруживают только в костно-мозговом пунктате.
Острый период лейкоза у большинства детей имеет бурное начало и характеризуется полиморфизмом клинических симптомов. Наиболее ранними являются симптомы общей интоксикации, лихорадка, анорексия без значительной потери массы. На фоне общего недомогания у ребенка может возникнуть боль в костях и/или суставах. Она может быть выраженной, возникать остро, усиливаться по ночам и доминировать в клинической картине. Костно-суставной синдром обусловлен лейкемической инфильтрацией надкостницы и суставной капсулы за счет опухолевого увеличения объема костного мозга, развившимся остеопорозом или асептическим некрозом.
Ранним симптомом острого лейкоза является нарастающая бледность кожных покровов и видимых слизистых. Геморрагический синдром разной степени выраженности, обусловленный тромбоцитопенией, отмечается почти у половины заболевших. На коже и слизистых появляются единичные, иногда множественные геморрагии различной формы и величины (от петехий до экхимозов крупных размеров), могут присоединяться кровотечения (носовые, желудочно-кишечные, маточные, десневые и др.).
Один из ведущих симптомов ОЛ у детей — безболезненное увеличение периферических лимфатических узлов, наиболее часто — подчелюстных, шейных, подмышечных, паховых. Практически у всех детей наблюдается увеличение не только лимфатических узлов, но и печени и селезенки.
К редким проявлениям ОЛ у детей относятся изменения на коже и в подкожной клетчатке в виде синюшных, плотных, безболезненных инфильтративных элементов (лейкемидов). Возможны некротические поражения кожи и слизистой оболочки ротовой полости (гингивит, стоматит).

У некоторых детей уже в дебюте заболевания имеются экстрамедуллярные очаги поражения. Специфическое поражение центральной нервной системы (ЦНС) — нейролейкемия, которая может протекать в форме менингита, менингоэнцефалита, энцефалита. Другой возможной локализацией экстрамедуллярного поражения являются яички.

Клинически при этом пальпируются безболезненные, плотные, одно- или двухсторонние инфильтраты. При подозрении на специфическое поражение яичек обязательно проведение биопсии. Реже очаги лейкемической инфильтрации выявляются в слюнных железах (синдром Микулича), при этом отмечается припухлость околоушной железы, как правило, с обеих сторон. Реже могут поражаться почки, легкие, сердце.
Полной ремиссией считается отсутствие клинических симптомов заболевания при таком состоянии кроветворения, когда в нормо- или умеренно клеточном костном мозге обнаруживается не более 5 % бластных клеток при нормальном соотношении других ростков кроветворения, отсутствуют экстрамедуллярные очаги поражения, не определяются опухолевые клетки в периферической крови.
7. Острый лейкоз у детей. Диагностика.
Первым диагностическим мероприятием при подозрении на ОЛ является исследование клинического анализа крови в динамике, при котором могут определяться: анемия, тромбоцитопения, лейкопения, нормальное содержание лейкоцитов, лейкоцитоз, гиперлейкоцитоз. Практически у всех больных в этот период в периферической крови выявляются бластные клетки. Характерно так называемое «лейкемическое зияние» — в лейкограмме обнаруживаются бластные клетки и далее, при отсутствии переходных форм (промиелоцитов и миелоцитов), имеются зрелые гранулоциты, число которых может быть значительно снижено за счет увеличения содержания лимфоцитов и бластных клеток.
Следующий этап диагностики проводится в специализированном онкогематологическом отделении. Необходимо исследование костного мозга для оценки всех ростков гемопоэза, определения количества бластных клеток. Диагноз острого лейкоза устанавливается при наличии в костно-мозговом пунктате более 20–30 % бластных клеток. Обязательно цитохимическое исследование для установления принадлежности клеток к определенной линии дифференцировки (миело- или лимфобластный). После уточнения диагноза необходима верификация иммунофенотипического варианта заболевания, выявление цитогенетических поломок и определение молекулярно-биологического профиля клеток лейкемического клона.
Для определения степени вовлеченности в патологический процесс различных органов и систем больным показано проведение следующего обследования:

• — рентгенография органов грудной клетки;
• — УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
• — диагностическая люмбальная пункция;
• — МРТ головного мозга — при наличии показаний (неврологическая симптоматика);
• — биопсия яичек при подозрении на их поражение;
• — консультация невролога, окулиста, отоларинголога.

 
Идентификация вариантов ОЛ проводится с помощью цитохимических маркеров. Реакция на гликоген (ШИК-реакция, гранулярная) форма патогномонична для острого лимфобластного лейкоза.

8. Острый лейкоз у детей. Лечение.
 Лечение ОЛЛ (не В-зрелоклеточные варианты ОЛЛ — морфологические варианты L1, L2): протокольная полихимиотерапия с учетом факторов риска по данному заболеванию. Важными прогностическими факторами являются возраст больного, объем опухолевой массы (по начальному уровню лейкоцитов крови), наличие неблагоприятных цитогенетических аномалий.
Лечебный протокол состоит из индукции ремиссии — протокол 1, консолидации — протокол М и реиндукции — протокол 2 (основу лечебного протокола составляет оригинальный протокол АLL-BFM 2000, АLL IC-BFM 2002 и модификация оригинального протокола АLL-BFM 95).
Лечение пациентов группы высокого риска предусматривает выполнение интенсивных элементов (блоков) химиотерапии в качестве консолидации/реиндукции ремиссии (блоки HR1, HR2 и HR3) — всего 3 или 6 блоков.
Обязательным элементом лечебного протокола является поддерживающая терапия с применением пероральных цитостатиков. С момента начала терапии и до окончания интенсивной фазы терапии больные получают профилактические/лечебные интратекальные введения химиопрепаратов. Общий период химиотерапии составляет 2 года от начала лечения. Некоторым группам пациентов проводится профилактическое/лечебное облучение головного мозга СОД 12–24 Гр в зависимости от наличия признаков первичного специфического поражения ЦНС, группы риска и объема уже примененной профилактической терапии.
Лечение ОМЛ. За основу лечебного протокола принята последняя версия немецкого протокола группы BFM. Он состоит из одного (двух для пациентов группы высокого риска) индукционного курса (AIE, HAM), консолидации ремиссии двумя блоками (AI HAM), а также интенсификации (HD-AraC/VP-16, HAM). По окончании интенсивной фазы полихимиотерапии предусматривается проведение лучевой терапии с четырьмя интратекальными введениями цитарабина и поддерживающая терапия 6-тиогуанином ежедневно с четырехдневными блоками цитарабина ежемесячно
Хронический миелолейкоз
Хронический миелолейкоз (ХМЛ) – клональное заболевание с характерной пролиферацией гранулоцитарного ростка кроветворной системы, которое характеризуется наличием специфического цитогенетического маркера – филадельфийской хромосомы (Pht).
Хронический миелолейкоз встречается в детском возрасте редко и составляет 2-5 % случаев лейкозов у детей.
Выделяют взрослый и ювенильный типа хронического миелолейкоза.
Ювенильный тип встречается у детей до 4 лет и характеризуется наличием следующих синдромов:
•    анемического,
•    геморрагического,
•    интоксикационного,
•    пролиферативного.
 
В анализе крови выявляются:
•    анемия,
•    тромбоцитопения,
•    лейкоцитоз со сдвигом до миелоцитов, иногда до миелобластов,
•    повышенная СОЭ.

В культуре клеток определяется:
•    высокий уровень фетального гемоглобина,
•    отсутствие Ph-хромосомы.

Взрослый тип длительное время протекает субклинически, увеличение селезенки или гиперлейкоцитоз выявляются иногда лишь при плановых обследованиях.
Фазы течения хронического миелолейкоза:
1.    Медленная, хроническая (длится около 3 лет).
2.    Акселерация (длится около 1-1,5 лет, при лечении можно вернуться к хронической фазе).
3.    Развитие бластного криза наблюдается при терминальном обострении.
В период акселерации отмечается развернутая картина заболевания:
•    слабость,
•    повышенная утомляемость,
•    общее недомогание,
•    увеличение размеров живота,
•    боль в левом подреберье,
•    значительное увеличение селезенки,
•    лимфатические узлы увеличены незначительно.
В анализе крови обнаруживаются:
•    гиперлейкоцитоз > 100 Г/л со сдвигом до миелобластов,
•    в лейкоцитарной формуле преобладают промиелоциты, миелоциты, но есть миелобласты (около 5 %), метамиелоциты, палочкоядерные и сегментоядерные формы (т.е. отсутствует лейкемический провал),
•    эозинофильно-базофильная ассоциация (умеренное повышение количества эозинофилов и базофилов),
•    количество тромбоцитов нормальное или повышено,
•    СОЭ ускорена.
 
В костном мозге также выражена миелоцитарная реакция. У 95 % больных выявляется дополнительная хромосома в группе 22-й пары (филадельфийская хромосома - Рh-хромосома). При транслокации материала между 9 и 22 хромосомами происходит перенос протоонкогена. Считается, что именно этот ген bcr/abl приводит к повышенной активности фермента тирозинкиназы, которая стимулирует опухолевый клон. Уровень фетального гемоглобина - в пределах нормы. При обеих формах хронического миелолейкоза в крови значительно повышается содержание витамина В12.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ВЗРОСЛОЙ И ЮВЕНИЛЬНОЙ ФОРМ ХРОНИЧЕСКОГО МИЕЛОЛЕЙКОЗА

Лечение
 Лечение хрноического миелолейкоз проводят химиопрепаратами (гливек (Imatinib), гидреа (Hydroxycarbamide), бусульфан и др.), интерферон. Взрослый тип имеет более длительное течение. В случае развития бластного криза терапию проводят по протоколам лечения острого лейкоза.
Препаратом первой линии является гливек (Imatinib) – ингибитор тирозинкиназы - «золотой стандарт» лечения хронического миелолейкоза. Он оказывает не только полный гематологический ответ (нормализация общего анализа крови), но и молекулярный и цитогенетический ответ (исчезает Ph-хромосома). После трансплантации костного мозга и лучевой терапии при хроническом миелолейкозе возможно выздоровление. Трансплантации аллогенного костного мозга от совместимого донора проводят в хронической фазе хронического миелоидного лейкоза.

1. Лимфогранулематоз (ЛГМ). Определение.
Лимфогранулематоз — злокачественная опухоль лимфоидной ткани с образованием гранулем
 1. ЛГМ. Эпидемиология.
В настоящее время заболеваемость ЛГМ составляет 1,9 на 100 000 детского населения. У детей первого года жизни лимфогранулематоз не встречается. К 4–6 годам наблюдается первый пик заболеваемости, к 12–14 годам — второй. Мальчики в возрасте до 7 лет болеют в 3 раза чаще девочек, к 15–16 годам половое соотношение выравнивается.
  2.     ЛГМ. Этиология.
Этиологический фактор ЛГМ неизвестен. Предполагается влияние различных вирусов — вируса Эпштейна — Барр (ЭБВ), входящего в геном клеток Березовского — Штернберга, ретровирусов, ВИЧ и др. Частота обнаружения ЭБВ при различных вариантах ЛГМ варьирует. Уровень инфицированности ЭБВ коррелирует с выраженностью иммунодефицита, распространенными стадиями ЛГМ и прогнозом заболевания. Выявлено присутствие ЭБВ в клетках БШ в начале болезни и при позднем рецидиве. Отмечено увеличение частоты ЛГМ в семьях с генетическими изменениями. Описаны случаи семейного ЛГМ. Однако генетические маркеры ЛГМ до настоящего времени не выявлены.
   3.     ЛГМ. Патогенез.
Предполагается, что ЛГМ является В-клеточной опухолью, развивающейся на фоне Т-клеточного иммунодефицита, обусловленного развитием гипотимического синдрома. У больных ЛГМ, особенно с генерализованными стадиями, имеется снижение показателей клеточного иммунитета, дисбаланс хелперных и супрессорных Т-клеток.
Морфологический субстрат опухоли — клетки БШ. Это крупные клетки до 20–25 микрон в диаметре, содержащие 2 или более зеркально расположенных ядра, в которых имеются круглые нуклеолы. Цитоплазма обильная, базофильная или слабо оксифильная, иногда вакуолизированная с околоядерным просветлением и утолщенным краем. Предстадиями клеток БШ являются клетки Ходжкина: меньшего размера и с одним ядром, морфологически схожим с иммунобластами, встречающимися при неспецифическом поражении, окруженные реактивной воспалительной клеточной реакцией, состоящей из лимфоцитов, гистиоцитов, гранулоцитов, эозинофилов, плазматических клеток. Происхождение клеток БШ до сих пор неизвестно. Важным является наличие на клетках БШ СD 15+-антигенов, СD 30+ (Ki 1), СD 45+, что учитывают при иммуногистохимическом подтверждении диагноза ЛГМ.
В последние годы доказана роль цитокинов, продуцируемых клетками БШ, которые определяют образование гранулемы и клинические проявления заболевания. Так, лихорадка, ночные поты, выраженность пролиферации лимфоидной ткани, эозинофилия, иммунодефицит определяются продукцией интерлейкинов-1, -2, -5, -6, лихорадка, потеря веса — фактором некроза опухоли, интерфероном альфа, лейкоцитарно-эозинофильная инфильтрация, миелопролиферация имеют зависимость от колониестимулирующих факторов (гранулоцитарный, моноцитарный, грануломоноцитарный). Наличие и степень выраженности фиброза определяют трансформирующий роста фактор и интерлейкин-10
5. ЛГМ. Классификация.
В основе гистологической классификации по Rye — обнаружение клеток БШ и определенная гистологическая характеристика пораженной ткани. Различают 4 гистологических варианта ЛГМ:
1. Лимфоидное преобладание.
2. Смешанно-клеточный вариант.
3. Нодулярный склероз.
4. Лимфоидное истощение:
а) по типу диффузного фиброза;
б) по ретикулярному типу.
После морфологического подтверждения диагноза дальнейшие меры должны быть направлены на точное определение степени распространенности процесса.
Соответственно классификации Rye, процесс делится на 4 стадии:
1. Заболевание ограничено одной группой лимфоузлов или одним экстралимфатическим органом (1Е).
2. Поражение двух и более лимфатических зон по одну сторону диафрагмы (2) или локализованное вовлечение одного экстралимфатического органа и одной и более лимфатических областей по одну сторону диафрагмы (2Е).
3. Поражение лимфатических областей по обе стороны диафрагмы (3), которое может сопровождаться локализованным вовлечением одного экстралимфатического органа (3Е), или вовлечением селезенки (3С), или того и другого (3ЕС).
4. Диссеминированное поражение одного или более экстралимфатического органа или тканей в сочетании с вовлечением лимфатических узлов или без него.
Кроме специфического поражения органов и тканей лимфогранулематозом, существует ряд проявлений, которые сопровождают заболевание, не являясь для него патогномоничными. К таким проявлениям относятся клинические симптомы, называемые симптомами интоксикации: лихорадка выше 38 °С не менее 3 дней подряд, профузные ночные поты, снижение массы тела на 10 % и более за последние 6 месяцев до биопсии, зуд кожи, который самостоятельного значения не имеет. Наличие одного из этих симптомов диктует необходимость включения больного в одну из подгрупп — А (без общих симптомов) или В (с общими симптомами).
Выделяют также признаки биологической активности процесса, к числу которых относятся:
— повышение уровня сывороточного гаптоглобина более 1,5 г/л;
— содержания церулоплазмина более 185 Е/л;
— концентрации фибриногена более 0,4 г/л;
— скорость оседания эритроцитов более 30 мм/час;
— содержания лактатдегидрогеназы более 300 Ед/л.
6. ЛГМ. Клинические проявления.
Основным клиническим симптомом при ЛГМ является увеличение периферических лимфатических узлов, как правило, в шейной и шейно-надключичной областях с образованием с первых дней конгломерата отдельно лежащих, плотно-эластичных по консистенции, не спаянных между собой и с окружающими тканями и кожей, подвижных безболезненных лимфоузлов. Капсула лимфатического узла интактна, и при разрезе во время биопсии он легко извлекается. Типичным является цепочка тянущихся лимфатических узлов. Важен тот факт, что опухоль поражает лимфо¬узел не весь сразу, а растет очагово с частичным его поражением. При этом в остальной части узла и в соседних имеются реактивные изменения, которые могут регрессировать под воздействием неспецифического лечения, создавая иллюзию положительной динамики, и диагноз ЛГМ может быть отвергнут. При поражении лимфатических узлов шейной области процесс может длительно оставаться локализованным. Поражение надключичных групп лимфатических узлов всегда вторично за счет роста из средостения. Поэтому всегда следует оценить состояние медиастинальных лимфатических узлов. Поражение подмышечных, паховых, бедренных групп лимфоузлов, как первичное, так и при распространении процесса, встречается редко (не более 10 %).
Следующей по частоте поражения зоной являются внутригрудные лимфатические узлы. В клинической картине доминирует сухой кашель различной интенсивности: от покашливания до приступообразного. Может появляться боль, которая приобретает постоянный характер и усиливается при кашле, возникает за грудиной или в области сердца. При массивном поражении лимфоузлов средостения в процесс могут вовлекаться перикард, плевра, ткань легкого, грудная стенка, возможно развитие компрессионного синдрома (одутловатое лицо с цианозом, мучительный кашель, одышка при минимальной физической нагрузке, тахикардия).
Первичное поражение забрюшинных лимфатических узлов наблюдается крайне редко, чаще связано с генерализацией процесса. Наиболее часто поражаются группы парааортальных лимфатических узлов, расположенных по ходу сосудов, в воротах печени, селезенки до уровня позвонка LII, по ходу подвздошных сосудов, в области ворот почек. Чаще наблюдается сочетанное поражение селезенки и забрюшинных лимфатических узлов. Указанием на вовлечение лимфатических узлов могут служить жалобы на периодическое появление боли в животе различной интенсивности. При ЛГМ у детей могут патологически изменяться практически все органы и ткани. Среди экстранодальных наиболее часто встречаются поражения легочной ткани, плевры, костей, печени, реже — костного мозга.
7. ЛГМ. Диагностика.
Определяющим в постановке диагноза является обнаружение крупных многоядерных клеток с выраженными нуклеолами — клеток Березовского — Штернберга (БШ) или клеток Рид — Штернберга
На симпозиуме в Ann Arbor (США, 1971) был определен объем обследования, необходимый для достоверного стадирования и выбора метода лечения.
1. Анамнез (особое внимание обращается на симптомы).
2. Биопсия.
3. Клинический осмотр с точным обозначением всех пораженных анатомических зон.
4. Лабораторные тесты — анализ крови, биохимические показатели, активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови.
5. Рентгенологические исследования грудной клетки в прямой и боковой проекциях.
6. Компьютерная томография.
7. Трепанобиопсия при подозрении на поражение костного мозга подвздошных костей с двух сторон.
8. При подозрении на поражение костей — сканирование костной ткани.
9. При поражении печени, почек — сканирование и радиоизотопное функциональное исследование этих органов.
8. ЛГМ. Лечение.
Лечение ЛГМ на современном этапе заключается в достижении высоких результатов с уменьшением отдаленных нежелательных последствий (влияние химиолучевого лечения на развитие атрофии костно-мышечного аппарата, рост ребенка, развитие вторых опухолей, функциональных нарушений щитовидной железы). Общепринятым методом лечения в настоящее время является программное лечение. Комбинированное применение химиотерапии и лучевой как дополнительный к химиотерапии консолидирующий компонент. Наиболее эффективными для детей и одновременно наиболее безопасными являются схемы ОРРА и СОРР, для подростков старше 15 лет — ВЕАСОРР (протоколы DAL-HD-90 и GPOH-HD-95, приказ № 3 МЗ Украины от 20.07.2005 г.).
  ЛГМ. Прогноз.
Вероятность излечения (ремиссия – 5 лет) зависит в первую очередь от стадии болезни в момент ее диагностики, методов лечения.
Большинство больных (до 100%) в I-II стадиях излечиваются, в III-IV стадиях выживаемость составляет 85%.
Дети с ЛГМ находятся на диспансерном наблюдении с осмотрами врачом гематологом в первые 2 года 1 раз в 3 месяца.