БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ: классификация,клиника,лечение.

1. Неонатальная инфекция. Неонатальный сепсис: определение, эпидемиология
 Неонатальный сепсис – это системное бактериальное заболевание у детей первых 28 дней жизни, которое сопровождается характерными клиническими симптомами и может быть подтверждено одной или несколькими положительными культурами крови.
         Общая частота сепсиса у новорожденных колеблется от 1 до 3,5 на 1000 рожденных живыми среди доношенных и 1 на 250 рожденных живыми среди преждевременно рожденных.
         Летальность при сепсисе по данным различных авторов, в зависимости от этиологии колеблется от 20% до 80%. Максимальная летальность отмечается при манифестном течении, синегнойном и анаэробном сепсисе.
         Летальность новорожденных с ранним сепсисом составляет от 20 до 40%, при позднем до 20%, и зависит от его этиологии, хотя может быть выше в случаях, когда инфекционный процесс вызван грамотрицательной микрофлорой.
2. Неонатальный сепсис. Этиология, патогенез.
Этиология
    Ранний – клиническая манифестация инфекции в первые 72 часа жизни ребенка, преимущественно в первые 12 часов жизни. Наиболее частые возбудители – стрептококк группы В (Str. Agalactiae), кишечная палочка (E.Coli), энтерококки, листерии.
Поздний – выявляется после 72 часов жизни, также может встречаться в пределах 3-х месяцев жизни (89 дней) и являться приемущественно нозокомиальным (госпитальным) заболеванием, хотя в случае инфекции вызванной стрептококками группы В, сепсис может быть внутриутробным. Наиболее частыми возбудителями позднего сепсиса является коагулазонегативный стафилококк (его частота может достигать 50%), Str. Pneumonia, Neisseria meningitides, Enterobacter spp., E.coli.
 
Патогенез
Системный воспалительный ответ организма на инфекцию: повышенный синтез цитокинов → поражение цитокинами сосудов, клеточных мембран различных тканей  →  развитие полиорганной недостаточности  → нарушение гомеостаза с развитием ДВС–синдрома  → шок.
Факторы высокого риска развития сепсиса
o    Тяжелая интранатальная асфиксия на фоне хронической внутриутробной гипоксии.
o    Родовые травмы.
o    Пороки развития и наследственные заболевания.
o    Внутриутробные вирусные и паразитарные инфекции.
o    Недоношенность < 32 недель гестационного возраста.
o    Масса тела при рождении < 1500 г.

3. Неонатальный сепсис: классификация
1.1.По времени появления первых клинических признаков:

• ранний (первые 72 часа жизни);
• поздний (после 72 часов жизни).

 
1.2. По этиологии:

• бактерии (грамотрицательные, грамположительные и др.);
• вирусы;
• простейшие;
• грибы.

 
1.3.Входные ворота:

• пупочный,
• кожный,
• отогенный,
• урогенитальный и др.

 
1.4. Форма заболевания:

• септицемическая;
• септикопиемическая.

 
1.5.Характер течения:

• острое;
• подострое;
• молниеносное.

 
1.6.Время инфицирования:

• антенатальный;
• интранатальный;
• постнатальный.

 
1.7.По условиям развития:

• внебольничный,
• госпитальный (нозокомиальный).

4. Неонатальный сепсис. Клиническая картина.
Для клинической картины сепсиса характерна тяжесть общего состояния новорожденного. Она проявляется выраженными нарушениями терморегуляции (у доношенных чаще наблюдают лихорадку; у недоношенных и детей с отягощенным преморбидным фоном более вероятна прогрессирующая гипотермия). Нарушение функционального состояния ЦНС (угнетение или беспокойство, мышечная гипотония, судороги). Характерны бледный или бледно-серый оттенок кожи, нередко с геморрагиями, иногда можно наблюдать цианоз. В раннем неонатальном периоде может быть быстро нарастающая желтуха. Черты лица заострены. Типичны развитие дыхательной недостаточности, при отсутствии воспалительных изменений на рентгенограмме, нарушение функции сердца, по типу токсической кардиопатии, которая может сопровождаться развитием сердечной недостаточности. Характерно отсутствие прибавки в массе, склонность к срыгиваниям, рвоте, анорексии. Отмечается увеличение размеров селезенки и печени, вздутие живота, выраженная венозная сеть на животе.
Септицемия – клинически проявляется наличием симптомокомплекса токсикоза, системной воспалительной реакцией и полиорганной недостаточностью.
Септикопиемия – характеризуется развитием одного или нескольких септикопиемических очагов, которые и определяют особенность клинической картины и течения болезни. Среди метастатических очагов сепсиса у новорожденных первое место по частоте занимает гнойный менингит, пневмония, энтероколит, остеомиелит.
5. Неонатальный сепсис. Данные дополнительных методов обследования.

• Клинический анализ крови: лейкоцитоз, нейтрофилёз со сдвигом влево, повышение СОЭ, анемия (токсическая, инфекционная), может быть лейкопения, нейтропения.
• Бактериальный посев крови на стерильность: выделяется возбудитель (бактериемия).
• Биохимический анализ крови: гипопротеинемия с уменьщением уровня альбуминов и увеличением α1- и α2-глобулинов, положительная реакция на С-реактивный белок.
• Клинический анализ мочи.

6. Неонатальный сепсис: дифференциальный диагноз
Проводят с иммунодефицитами, внутриутробной инфекцией (цитомегалией, токсоплазмозом), острым лейкозом, тяжелым течением при единичном гнойном очаге инфекции.
 
7. Неонатальный сепсис. Принципы лечения.
1.    1.    Антибактериальная терапия
При раннем сепсисе новорожденных препаратом выбора считается ампициллин в сочетании с аминогликозидами (гентамицин или амикацин). При подозрении на заболевания вызванные устойчивыми штаммами стафилококка или энтерококками назначают ванкомицин либо в виде монотерапии, либо в сочетании с аминогликозидами (амикацином). При кожном сепсисе антибиотик выбора оксациллин или ампициллин, или цефалоспорины первого и второго поколения (цефазолин или цефуроксим), применяемые в комбинации с аминогликозидами (амикацином).
Эффективной считается антибактериальная терапия, при проведении которой в течение 48 часов достигается стабилизация состояния или даже некоторое улучшение.
         Неэффективной считают терапию, при проведении которой в течение 48 часов отмечается нарастание тяжести состояния и органной недостаточности.
         При позднем сепсисе, если не возможно идентифицировать возбудитель, сменить ампициллин на цефотаксим+аминогликозид.
1.2. Инфузионная терапия
         Позволяет восполнить дефицит ОЦК, провести коррекцию электролитных расстройств.
1.3.Иммунотерапия:

• антистафилококковый иммуноглобулин в/в;
• нормальный иммуноглобулин человека («Биофарма», «Sandos») в/в, в/м.

1.4.Противогрибковая терапия (флуконазол)

8. Неонатальный сепсис: профилактика
Необходим контроль за течением беременности, соблюдением женщиной режима, рациональное питание для поддержания нормальной функции иммунной системы. При выявлении гнойно-воспалительных заболеваний у будущей мамы требуется своевременное комплексное лечение. Обязательно строгое соблюдение санитарно-эпидемического режима в родильных домах. Малейшее изменение состояния новорожденного, появление местных очагов воспаления на коже в области пупочной ранки, дисфункция кишечника, отит требуют очень внимательного наблюдения и адекватного лечения для того, чтобы не допустить трансформации так называемых «малых гнойных инфекций» в септическое состояние.
9.Неонатальные инфекции кожи и подкожно-жировой клетчатки
Неонатальные инфекции кожи: везикулопустулез
 
Часто встречающееся заболевание новорожденных, характеризующееся воспалительными изменениями в области устьев эккриновых потовых желез. Заболевание связывают с котнаминацией ребенка стафилококками.
         На коже ягодиц, бедер, естественных складок головы появляются мелкие (2-3мм) поверхностно расположенные пузырьки, наполненные вначале прозрачным, а затем и мутным содержимым. Течение доброкачественное. Пузырьки лопаются через 2-3 дня с момента появления. Образовавшиеся вследствие этого маленькие эрозии покрываются сухими корочками, не оставляющими после отпадения рубцов или пигментации.
  
Для лабораторной диагностики используют бактериологическое исследование содержимого пузырьков и крови для идентификации возбудителя и определения чувствительности к антибактериальным препаратам. В общем анализе крови в ряде случаев можно обнаружить лейкоцитоз, нейтрофилез. 
10. Неонатальные инфекции кожи: пузырчатка (пемфигус)
Острое контагиозное заболевание. Характерно быстрое образование вялых пузырей (фликтен). Выделяют доброкачественную и злокачественную форму пузырчатки. Возбудителями чаще являются стафилококки и стрептококки.
Доброкачественная форма, характеризуется появлением на фоне эритематозных пятен пузырьков и небольшого размера пузырей (до 0,5-1см в диаметре), наполненных серозно-гнойным содержимым. Пузыри имеют незначительно инфильтрированное основание, вокруг пузыря отмечается венчик гиперемии. Локализуется в нижней половине живота, около пупка, на конечностях, естественных складках. Симптом Никольского отрицательный. После вскрытия пузырей появляются эрозии. Характерно, что на месте бывших пузырей корки не образуются. Состояние может быть не нарушено или среднетяжелое.
Злокачественная форма пузырчатки характеризуется появлением на коже большого количества вялых пузырей, преимущественно больших размеров – до 2-3 см в диаметре. Симптом Никольского положительный. Состояние тяжелое, выраженный симптом интоксикации. Заболевание не редко заканчивается сепсисом.
Лабораторная диагностика включает бактериологическое исследование содержимого пузырей и крови с определением чувствительности выявленных возбудителей к антибиотикам. В клиническом анализе крови лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево до юных форм. Увеличение СОЭ, иногда анемия.
 
11. Неонатальные инфекции кожи: эксфолиативный дерматит Риттера
  Заболевание представляет собой злокачественную форму пемфигуса. Вызывается госпитальными штаммами золотистого стафилококка, продуцирующим экзотоксин – эксфолиатин. Начинается с появления покраснения, мокнутия кожи и образования трещин в области пупка, паховых складок, вокруг рта. В течение нескольких часов яркая эритема распространяется на кожу живота, туловища, конечностей. На различных участках тела появляются вялые пузыри, наблюдается слущивание эпидермиса, оставляющее обширные эрозии. Симптом Никольского положительный. Тело новорожденного имеет вид обожженного кипятком. На фоне заболевания возникают другие очаги гнойной инфекции, развивается сепсис.
  
Для определения этиологии заболевания проводят бактериологическое исследование крови и отделяемого из пузырей с антибиотикограммой. Для гемограммы характерна анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ.
12. Неонатальные инфекции кожи: псевдофурункулез
Заболевание представляет собой инфицирование выводного протока потовой железы. Возбудитель – золотистый стафилококк, гемолитический стрептококк, кишечная палочка, протей. Наиболее частая локализация кожа волосистой части головы, задняя поверхность шеи, кожа спины, ягодиц, конечностей. Характерно появление подкожных узлов размером 1-1,5см багрово-красного цвета. В дальнейшем в центре узлов появляется гнойное содержимое. Типична интоксикация.
Лабораторная диагностика включает бактериологическое исследование крови и гноя, антибиотикограмму. В гемограмме регистрируется лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, возможно появление токсической зернистости нейтрофилов.
13. Неонатальные инфекции кожи и подкожножировой клетчатки: гнойный мастит новорожденных
Острое воспаление грудной железы, осложнение физиологического нагрубания грудных желез. Возбудитель – стафилококк. Путь проникновения инфекции – через поврежденную кожу и выводные протоки кожных желез, либо гематогенным путем. Клинически проявляется увеличением одной грудной железы, её инфильтрацией. Пальпация сопровождается болезненностью. Затем гиперемия кожи над железой усиливается, появляется флюктуация. Выражены симптомы интоксикации. Из выводных протоков грудной железы при надавливании или спонтанно появляется гнойное отделяемое. Заболевание опасно метастатическими гнойно-септическими осложнениями.
Лабораторная диагностика включает микробиологическое исследование гнойного содержимого для идентификации возбудителя, клинический анализ крови.
 
14. Дифференциальный диагноз неонатальной инфекции кожи и подкожной клетчатки у новорожденных

15. Неонатальные инфекции кожи и подкожно-жировой клетчатки. Принципы лечения.
Везикулопустулез и пузырчатка (доброкачественная форма)
Местное лечение: обрабатывать пораженные участки кожи 4% водным   р-ром хлоргексидина и просушивать стерильными марлевыми тампонами, пока пустулы/пузыри не исчезнут.
Если у ребенка меньше 10 пустул/пузырей или они распространены менее чем на половину тела и отсутствуют признаки сепсиса, местная обработка элементов на протяжении 5 суток.
Необходимо обеспечить ежедневное наблюдение за ребенком.
Если пустулы/пузыри исчезают через 5 дней и отсутствуют другие причины для госпитализации, ребенка можно выписать домой.
 
Антибактериальная терапия.
1. Если через 5 дней местной обработки элементов большинство пустул/пузырей еще остаются и у ребенка отсутствуют клинические признаки сепсиса, следует назначить цефуроксим перорально, в дозировке соответствующей возрасту и массе тела ребенка.
2. Если у ребенка 10 и больше пустул/пузырей, либо они занимают больше половины тела и у ребенка отсутствуют признаки сепсиса, необходимо продолжать местную обработку элементов и назначить цефуроксим внутримышечно в дозе соответствующей возрасту и массе тела.
Обеспечить ежедневное наблюдение за ребенком.
Исследовать бак.посев крови и общий анализ крови.
Если пустулы /пузыри через 3 дня лечения антибиотиками не распространяются и подсыхают, продолжить лечение цефуроксимом до полных 5-ти суток терапии.
3. Если нет положительной динамики со стороны пустул/пузырей после 3 дней лечения цефуроксимом и получен положительный ответ на наличие возбудителя, следует изменить антибиотик с учетом чувствительности и использовать новый антибиотик на протяжении 5 дней.
Если пустулы/пузыри сохраняются после 3 дней лечения антибиотиками и не удалось идентифицировать возбудитель, продолжать применять цефуроксим и назначить дополнительно гентамицин на протяжении 7 дней.
4. Если у ребенка с пустулами/пузырями присутствуют симптомы сепсиса (см. раздел лечение неонатального сепсиса).
Псевдофурункулез
Антибиотик в/м:
o    цефалоспорины II поколения: цефуроксим;
o    цефалоспорины III поколения: цефотаксим, цефтазидим.
o    Иммуноглобулин человеческий, иммуноглобулин антистафилококковый.
Местное лечение: после появления флюктуации показано хирургическое лечение.
 
Пузырчатка новорожденных (злокачественная форма),Эксфолиативный дерматит Риттера
Местное лечение:
o    пузыри проколоть, обработать 1 % (0,5 %) раствором перманганата калия, физиологическим раствором с добавлением 0,1 % нитрата серебра, 4 % водным раствором хлоргексидина;
o    при обильных мокнутиях – присыпка с окисью цинка;
Антибактериальная терапия, инфузионная терапия, специфическая иммунотерапия (см. лечение сепсиса).