Рак пищевода: клиника, диагностика и лечение.

                      2 . РАК ПИЩЕВОДА

Предраковые состояния.

 Риск развития рака пищевода у больных с ахалазией растет в 33 раза. В связи с этим рекомендуется эндоскопический скрининг больных с ахалазией 1 раз в 2 года. Нередко РС возникает на почве рубцовых стриктур, после химических ожогов, особенно лугами.

Синдром Баррета, обусловленный хроническим воспалением слизистой оболочки в результате гастроэзофагального рефлюкса. Встречается в возрасте 55-60 лет, и способствует развитию аденокарциномы и плоскоклеточного рака пищевода, риск по сравнению со здоровыми выше в Со раз. Синдром Баррета возникает в 12% случаев у больных с гастроэзофагеальным рефлюксом и рефлюкс-эзофагитом, и у половины больных имеет бессимптомное течение. Во время эндоскопического исследования можно выявить дисплазию эпителия пищевода в том числе и лейкоплакию, а также аденокарциному в ранней стадии.

Достаточно редкими и опасными с точки зрения малигнизации являются полипы и папилломы пищевода. Эти доброкачественные новообразования подлежат профилактическому эндоскопическом удалению.

Пациенты, болеющие тилоз (наследственный гиперкератоз ладоней и подошв, который сочетается с плоскоклеточным раком пищевода, полости рта и глотки) должны находиться под специальным наблюдением.

К предраковым заболеваниям относятся дивертикулы пищевода, если в них имеет место застой пищи, с развитием бродильных и гнилостных процессов, воспаления и образования язвы дивертикула - а в дальнейшем малигнизации.

Среди предраковых состояний следует вспомнить синдром Пламмера-Винсона (сидеропеническая дисфагия). При котором сочетается анемия, ахлоргидрия, атрофия слизистых оболочек, а в дальнейшем гиперкератоз слизистой оболочки рта, глотки и пищевода. Это состояние возникает при недостатке в питании железа и витаминов.

Патологическая анатомия

 Слизистая оболочка пищевода покрыта многослойным плоским неороговевающим эпивтелием. Гистологически рак пищевода, как правило, имеет плоскоклеточное строение  (ороговевающий и неороговевающий). Значительно реже наблюдаются скиррозный, Базальноклеточный, или железистые формы (аденокистозний, мукоепидермоидний) и смешанный железисто-плоско клеточный рак .. Чаще всего возникает в участках физиологических сужений. По статистике преобладает развитие рака в среднегрудного отделе пищевода, затем в нижнегрудных и абдоминальном отделах. Очень редко встречаются опухоли в верхнегрудных и шейном отделах.

По характеру роста встречаются:

1. Экзофитный рак (узловой, грибовидные, полипообразный. Блюдцеобразный)

2. Эндофитная рак (диффузный, язвенный, язвенно-инфильтративный)

3. Склерозирующий рак (циркулярное сужает просвет органа)

4. Смешанный рак

Метастазирования рака пищевода в основном происходит лимфогенным путем. Относительно редко наблюдаются гематогенные метастазы в печень, легкие, кости.

Местное распространение опухоли с прорастанием в смежные органы (аорта, бронхи, средостения, легкие) наступает довольно рано и происходит распространение опухоли путем непосредственного перехода.

Классификация рака пищевода по системе ТNМ.

Т - первичная опухоль

ТО, ТХ - стандартные значения

Тis - преинвазивная карцинома

ТЕ- опухоль инфильтрирует стенку пищевода до подслизистого слоя

Т2 - опухоль инфильтрирует стенку пищевода до мышечного слоя

ТС - опухоль инфильтрирует стенку пищевода до адвентиции

Т4 - опухоль распространяется на смежные структуры.

N - регионарные лимфатические узлы

N Х, N 0 - стандартные значения

N 1 - имеются метастазы в регионарных лимфатических узлах

М - отдаленные метастазы

МО, МХ - стандартные значения

          МИ - имеются отдаленные метастазы.

Примечание: для опухолей нижнего грудного отдела пищевода МИ а - метастазы в брюшные лимфатические узлы.

            Группировка по стадиям.

Клиника и диагностика.

Клинические признаки рака пищевода (РС) относятся к трем группам:

1. Первоначально местные симптомы.

2. Вторичные симптомы, возникающие вследствие распространения опухоли на смежные органы.

3. Общие симптомы.

К первичным симптомов относятся дисфагия, боль, ощущение переполнения за грудиной, усиление слюноотделение и рвота только проглоченной пищей. Ведущим симптомом в клинике рака пищевода является дисфагия, то есть нарушение прохождения пищи по пищеводу, сначала функциональная, затем органическая. Реже наблюдается изжога, боль за грудиной (постоянный или при прохождении пищи), слюнотеча.

Вторичные симптомы свидетельствуют о значительной росповсюдженисть опухоли. Наиболее демонстративным из вторичных признаков является развитие осиплости голоса из-за сдавления п. Ьагип ^ еиз гессигепз. В связи со сложной синтопия пищевода, поражение смежных органов, сосудов и нервных элементов может вызвать появление атипичных форм клиники рака пищевода

1. Псевдокардиальная (клиника стенокардии)

2. Псевдоневротическая (клиника межреберной невралгии)

3. Ларинготрахеальную.

4. Пневмопульмональную.

5. Гастритичечкую.

Общие симптомы наблюдаются в поздних стадиях развития болезни -это истощение больных, слабость, боль, признаки прорастания опухоли в соседние органы (кашель, боль в позвоночнике).

Диагностика заболевания заключается в рентгеноконтрастного исследования пищевода, томографии средостения, фиброэзофагоскопия с одновременным проведением биопсии. Осуществляют эхографию паракардиальных и забрюшинного лимфоузлов при локализации опухоли в нижней трети пищевода. Кроме того обязательными являются исследования, направленные на выявление возможных отдаленных метастазов.

Дифференциальную диагностику следует проводить с кардиоспазмом, рубцовыми структурами пищевода, эзофагитом (в том числе язвенным) доброкачественными опухолями, склерозирующим медиастинитом далее.

                                Лечение.

В лечении рака пищевода применяют хирургический, лучевой, комбинированный и комплексный методы. Хирургическое лечение РС является одним из самых сложных разделов, как онкологии так и хирургии вообще. Радикальное хирургическое лечение показано при I и II стадиях. Выбор метода оперативного лечения зависит от локализации опухоли. При опухолях, расположенных в шейном и верхнегрудном отделах пищевода радикальные оперативные вмешательства практически не выполняют. Это связано с тем, что опухоли такой локализации имеют низкую резектабельность, вмешательства имеют высокую послеоперационную летальность и не имеют особых преимуществ перед лучевой терапией.

Экстирпация пищевода Торека.

В 1900г. российский хирург В.Д.Добромислов экспериментальное на собаках разработал чрезплевральний доступ к пищеводу.

В 1913г. Торека (тоге k ) впервые успешно выполнил экстирпацию пищевода. Больная прожила 13 лет и умерла от интеркуррентной болезни. Операция предусматривает полное удаление органа, с пересечением его на шее и над кардио и наложением шейной эзофагостомы и гастростома. Через 6 месяцев возможно выполнение пластической операции, для которой используют:

- желудок (весь желудок или трубку, выкроенные с большой или малой кривизны желудка - по Гавришем).

- толстую кишку (правая или левая половины, а также поперечная ободочная кишка).

- тонкую кишку (чаще всего используют способ Ру-Герцену-Юдина). При опухолях среднегрудного отдела пищевода выполняют резекцию пищевода Льюисом, которая была предложена в 1946 году. Операция предполагает удаление части пищевода с опухолью и одномоментное восстановление непрерывности пищеварительного тракта путем наложения анастомоза между пищеводом и желудком. Последний перемещают в правую плевральную полость после мобилизации его из лапаротомного доступа.

Резекция пищевода Гарлок ( Garlock , 1951) выполняют через левостороннюю тораколапаротомию при опухолях нижньогрудного и абдоминального отделов пищевода. Анастомоз между пищеводом и желудком накладывают в левой плевральной полости.

     Возможность передвижения желудка в плевральную полость зависит от архитектоники желудочно-сальниковых сосудов - главного источника дистальной культи желудка. Наиболее благоприятный вариант - наличие хороших коммуникаций между бассейнами кровоснабжения желудка. Если эти коммуникации плохие, то операция Льюиса возможна, если зона васкуляризации а. gastroepiploi са dextra доходит до нижнего полюса селезенки; если только в средней трети большой кривизны - возможна только операция Гарлока. При коротких и маломощных желудочно-сальниковых сосудах от одномоментной операции следует воздержаться.

Также применяют одномоментную резекцию и пластику пищевода изоперистальтичным или антиперистальтическим стеблем, сформированным из малой или большой кривизны желудка. Принципиальным моментом при выполнении оперативного вмешательства является удаление пищевода вместе с окружающей клетчаткой и регионарными лимфатическими узлами, включая и поддиафрагмальные.

К паллиативным операциям относят эндоскопическую электроэксцизию экзофитной опухоли, обтурирует зазор органа, а также интубацию пищевода.

В конце 90-х годов в литературе появилось сообщение о торакоскопических эзофагоектомиях ( Law . S ., Et al ., 1997). Согласно этим работам, время вмешательства, уровень осложнений и выживаемость незначительно отличалась от показателей у больных, подвергшихся операции Льюиса. Однако окончательная оценка этих методик принадлежит будущему.

Хирургическое лечение чаще сочетают с дооперационным облучением (комбинированное лечение). Чаще всего применяют облучение увеличенными фракциями по 4-5 декабря раз в неделю до СВД - 20 гр ..

Как самостоятельный метод ПО может применяться по радикальной программе, или может быть паллиативной. При раке шейного отдела пищевода предпочтение отдают лучевой терапии (по радикальной программе): проводят совмещенную лучевую терапию пищевода с облучением надключичных областей. Сочетанная терапия предусматривает применение дистанционного облучения с внутриполостным, контактным облучением на аппарате "Агат - ВУ", а также фотонного и электронного облучения.

В случае проведения ПТ с паллиативной целью: уменьшение дисфагии, интоксикации, подавление роста опухоли подводят очаговые дозы до 40 Гр. В качестве симптоматических операций, при паллиативной химиолучевой терапии накладывают гастростому для питания. Курсы адъювантной и паллиативной химиотерапии проводят антрациклинового ряда антибиотиками и антиметаболитами и производными платины (адриамицин, 5-фторурацил, цисплатин).

Результаты лечения      зависят от стадии, типа роста и локализации опухоли. У 80% больных, подвергшихся радикальной операции при РС, погибают в первые 2 года после вмешательства

Следует отметить, что 5-летняя выживаемость больных при хирургическом лечении составляет около 30%, 10 лет 15%, а при лучевом - лишь 5%