Заболевания надпочечников у детей: причины,классификация, лечение.

1. Гиперкортицизм. Определение. Классификация.
Гиперкортицизм – синдром, обусловленный тотальной или парциальной излишней продукцией гормонов коры надпочечников
  I. Эндогенный.
     1. АКТГ - зависимая форма:

• Болезнь Иценко-Кушинга (опухоль гипофиза или гиперплазия кортикотрофов аденогипофиза);
• АКТГ - эктопированный синдром, который обусловлен эктопической опухолью (апудомой) эндокринной или неэндокринной системы, секретирующей кортикотропин-рилизинг-гормонома и/или АКТГ.

2.АКТГ - независимая форма (синдромом Иценко-Кушинга): опухоли коры надпочечников  (кортикостерома, кортикобластома, а также макро- или микроузелковая  дисплазия надпочечников).

II. Экзогенный  (медикаментозный или ятрогенный):  возникает при приеме кортикостероидных гормонов в дозах, превышающих физиологические по поводу различных заболеваний.
III. Функциональный: может наблюдаться при ожирении, гипоталамическом синдроме, метаболическом синдроме, пубертатно-юношеском диспитуитаризме, алкоголизме, декомпенсированном сахарном диабете, печеночной недостаточности и у беременных.
2. Болезнь Иценко-Кушинга. Определение. Этиопатогенез.
Болезнь Иценко-Кушинга - это симптомокомплекс метаболических и морфологических изменений, связанных с избыточной продукцией глюкокортикоидных гормонов корой надпочечников вследствие увеличенной секреции адренокортикотропного гормона гипофизом.
Причинами избытка АКТГ могут быть:
•    Первичная опухоль (преимущественно - базофильная аденома гипофиза, микроаденома);
•    Повышенная стимуляция гипофиза кортикотропин-рилизинг гормоном,
•    Эктопический АКТГ - синдром (продукция АКТГ - подобных веществ при раке легких, тимоме, островково - клеточной карциноме поджелудочной железы, карциноиде, ганлионейробластоме).

Провоцирующими факторами могут быть инфекционные заболевания, черепно-мозговая травма, психическая травма.
 Болезнь Иценко-Кушинга. Клиническая картина. Данные дополнительных методов обследования.
•    Ø Задержка роста и его темпов (1-3 см в год). Иногда задержка роста может быть единственным симптомом;
•    Ø Ожирение имеет злокачественный, прогрессирующий, характер, у подростков - часто диспропорциональное: отложения подкожного жирового слоя преимущественно на лице, туловище, в области VII шейного позвонка, конечности непропорционально худые; у детей до пубертатного возраста ожирение обычно равномерное;
•    Ø Задержанный созревания костей скелета ("костный" возраст меньше паспортного);
•    Ø Лицо округлое, лунообразное, с гиперемированной кожей;
•    Ø Изменения кожи: ее истончение, синюшно-мраморный рисунок, многочисленные высыпания типа acne vulgaris, фолликулитов, участки лишаеподобного шелушение, гирсутизм (симптомы вирилизации не характерны);
•    Ø Стрии одиночные или многочисленные на груди, плечах, животе, ягодицах, бедрах, спине багрового-синюшного цвета различной длины и ширины;
•    Ø Преждевременное появление полового оволосения, усиление роста волос на конечностях, туловище, лице;
•    Ø У девушек пубертатного возраста нарушение менструального цикла вплоть до аменореи;
•    Ø Костная система - остеопороз, наиболее выраженный в позвоночнике;
•    Ø Артериальная гипертензия с повышением систолического и диастолического давления.
•    Ø Ухудшение памяти, снижение успеваемости, угнетение психики, безразличие к окружающему, редко - стероидные психозы.
Данные дополнительных методов обследования:
ü Повышение уровня кортизола в крови, в суточной моче;
ü Повышение уровня АКТГ;
ü Повышение уровня Na и Cl,  снижение уровня К в сыворотке крови;
ü УЗИ надпочечников: двустороннее увеличение надпочечников;
ü КТ, МРТ головного мозга – выявление опухоли гипофиза.
4. Болезнь Иценко-Кушинга. Дифференциальная диагностика.

5. Болезнь Иценко-Кушинга. Принципы лечения.
Метод выбора - хирургическое удаление опухоли гипофиза (транссфеноидальная аденомэктомия);
 Лучевая терапия;
Консервативное лечение: супрессоры секреции АКТГ - антагонисты серотонина (ципрогептадин) и агонисты допамина (бромкриптин).
Комбинированная терапия - односторонняя тотальная адреналэктомия с последующей рентгенотерапией или медикаментозным лечением.
6. Хроническая недостаточность коры надпочечников. Определение. Классификация.
Хроническая недостаточность коры надпочечников (ХНН) – эндокринное заболевание, обусловленное недостаточной секрецией гормонов коры надпочечников вследствие нарушения функционирования одного или нескольких звеньев гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.
    1. По уровню поражения: 
1) первичная; 
2) вторичная; 
3) третичная. 
     2. По степени тяжести: 
1) легкая; 
2) средней степени тяжести; 
3) тяжелая.
      3. По состоянию компенсации: 
1) компенсированная; 
2) субкомпенсированная; 
3) декомпенсированная. 
      4. По выраженностью клинических проявлений: 
1) явная; 
2) латентная.
Первичная хроническая недостаточность надпочечников (болезнь Аддисона) развивается вследствие уменьшения продукции гормонов коры надпочечников в результате деструктивных процессов в них.
Вторичная хроническая недостаточность надпочечников развивается вследствие снижения или отсутствия секреции кортикотропина гипофизом.
Третичная хроническая недостаточность надпочечников развивается вследствие уменьшения секреции кортиколиберина в гипоталамусе.
7. Болезнь Аддисона. Этиопатогенез.
•    врожденная гипоплазия надпочечников,
•    перинатальные повреждения надпочечников,
•    родовая травма,
•    сепсис,
•    аутоиммунные поражения коры надпочечников,
•    опухоли надпочечников,
•    инфекционные поражения (туберкулез, сифилис, бруцеллез, микозы),
•    амилоидоз,
•    гемохроматоз.

Недоразвитие или деструкция клеток всех зон коры надпочечников приводит к снижению синтеза глюкокортикоидов, минералокортикоидов и андрогенов. Недостаточность минералокортикоидов вызывает повышение экскреции натрия, хлоридов и воды с мочой, задержку калия, что приводит к дегидратации с гипонатриемией и гипохлоремией, гиперкалиемии и в конечном итоге – гиповолемии и снижению АД. Вследствие дефицита глюкокортикоидов снижается липогенез, глюконеогенез, возникает гипогликемия, особенно натощак.

Кроме того недостаточность глюкокортикоидов сопровождается нарушением микроциркуляции, функции желудочно-кишечного тракта, адаптации.
Недостаточность андрогенов надпочечников проявляется задержкой роста и полового развития в результате снижения синтеза белка, прежде всего в костной и мышечной ткани.
8. Болезнь Аддисона. Клиническая картина. Данные дополнительных методов обследования.
Астения - выраженная общая и мышечная слабость, вплоть до адинамии.

• Гиперпигментация кожи и слизистых, особенно в местах трения одежды, в естественных складках кожи.
• Желудочно-кишечные расстройства: потеря аппетита, тошнота, рвота, иногда понос.
• Потеря массы тела в связи со снижением аппетита, нарушением всасывания в кишечнике, дегидратацией.
• Гипогликемические состояния.
• Нарушение функции ЦНС: снижение умственной деятельности, памяти, апатия, раздражительность, депрессия.
• Иногда никтурия.
• Задержка физического и полового развития
• Выпадение волос на лобке и под мышками (отсутствие секреции андрогенов).
• Гипотония, что приводит к обморокам, головокружение.
• У детей с врожденным гипокортицизмом симптомы развиваются сразу после родов: срыгивание, рвота, сонливость, анорексия, дегидратация, коллапс.

Для первичной ХНН характерны:

• Снижение уровня кортизола, альдостерона в крови.
• Снижение экскреции 17–КС и 17–ОКС с мочой при повышенном уровне АКТГ и активности ренина плазмы.
• Гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкалиемия.
• Гипогликемия натощак и плоский тип пробы на толерантность к углеводам.
• У детей старше 2-3 лет задержка  «костного возраста».
• На ЭКГ – признаки гиперкалиемии, гипоксии сердечной мышцы.
• На УЗИ – уменьшение размеров надпочечников.

При вторичной и третичной недостаточности надпочечников в крови снижены уровни:

• ТТГ и Т4,
• СТГ (базального и стимулированного),
• ФСГ, ЛГ, пролактина.

10. Болезнь Аддисона. Принципы лечения.
Диета.

1. Калорийность на 20–25 % выше обычной для данного возраста.
2. Увеличение белка, жиров (лучше растительных), углеводов.
3. Ограничение продуктов, богатых солями калия (чернослив, абрикосы, изюм, инжир, печеный картофель).
4. Увеличение потребления хлорида натрия до 3–10 г/сутки.

Этиотропная терапия:
•    Медикаментозное (терапия туберкулеза, сепсиса, грибковых заболеваний);
•    Лучевая (опухоли гипофиза, гипоталамуса);
•     Хирургическое (удаление опухоли, аневризмы и др.).
Патогенетическая терапия:
•    Глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон);
•     Минералокортикоиды - назначают при наличии минералокортикоидной недостаточности (флудрокортизон).
           Симптоматическая терапия:
•    Анаболические стероиды курсами 3-4 раза в год (ретаболил);
•    Витамины (В, С возможно в составе комплексных поливитаминных препаратов).
11. Врожденная дисфункция коры надпочечников. Определение. Этиопатогенез. Классификация.
Врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВГКН, адреногенитальный синдром) - группа наследственных заболеваний, обусловленных генетически детерминированным снижением активности одного из ферментов, участвующих в стероидогенезе.
Все формы ВГКН наследуются по аутосомно–рецессивному типу.
Наиболее часто встречается недостаточность 21–гидроксилазы (90-95 % всех случаев). Ген, кодирующий синтез 21–гидроксилазы, находится в коротком плече 6-й хромосомы. Заболевание наследуется сцеплено с антигенами системы НLА.
Гораздо реже встречается недостаточность 11–гидроксилазы – примерно 5 % всех случаев заболевания. Ген находится на длинном плече 8-й хромосомы.

При дефиците 21-гидроксилазы  нарушен синтез глюкокортикоидов  и минералокортикоидов в коре надпочечников. Дефицит кортизола приводит к АКТГ-опосредованной избыточной продукции промежуточных соединений стероидогенеза (преимущественно 17-гидроксипрогестерона). Последний является субстратом для синтеза андростендиона и тестостерона. Избыточная секреция андрогенов надпочечниками плода с генетически женским полом ведет к вирилизации наружных половых органов, степень которой может варьировать. Внутренние половые органы у девочек при этом не изменены. У мальчиков внутриутробный избыток надпочечниковых андрогенов не оказывает заметного влияния на формирование половых органов.

Фермент 11-гидроксилаза необходим для гидроксилирования дезоксикортикостерона в кортикостерон и 11-дезоксикортизола в кортизол. Нарушенный синтез кортизола приводит к стимуляции секреция АКТГ и избыточной продукции предшественников кортизола. Избыток дезоксикортикостерона, обладающего минералокортикоидной активностью, обусловливает задержку натрия, повышение АД и подавление активности ренин-ангиотензиновой системы. Кроме этого происходит накопление предшественников андрогенов, что является причиной развития ложного женского гермафродитизма и преждевременного полового развития.
Классификация ВГКН:
1. Сольтеряющая форма.
2. Гипертоническая форма. 
3. Простая вирильна форма:
a. Врожденная, классическая;
b. Периода пубертата (неклассическая форма).
12. Сольтеряющая форма ВГКН. Клиническая картина. Данные дополнительных методов обследования.
•    Клиника развивается с 7-30 дня после рождения.
•    Выраженная вялость.
•    Возникает повторная рвота, иногда фонтаном, не связанная с приемом пищи.
•    Может быть жидкий стул.
•    Эксикоз, который постепенно нарастает.
•    У некоторых младенцев основным проявлением болезни могут быть срыгивания, отсутствие прибавки массы тела.
•    Кожа землисто-серая с мраморным оттенком, соски пигментированы.
•    Выраженная гипотония.
•    Новорожденные девочки имеют признаки внутриутробной вирилизации, у мальчиков может быть макрогенитосомия, пигментация наружных половых органов.
Появляется с первых дней жизни.
Данные дополнительных методов обследования:
•    В крови повышение уровня калия, снижение натрия;
•     Повышение 17-гидроксипрогестерона в крови;
•     Метаболический ацидоз;
•    Гематокрит повышен  (признаки гемоконцентрации);
•    ЭКГ (признаки гиперкалийгистии - заостренные зубцы Т);
•     Гипогликемия;
•    Снижение альдостерона крови;
•    Увеличение активности ренина плазмы.
13. Сольтеряющая форма ВГКН. Дифференциальная диагностика.

14. Сольтеряющая форма ВГКН. Принципы лечения.
Терапия сольтеряющей формы обычно начинается в состоянии острой надпочечниковой недостаточности:
В/в струйно вводится гидрокортизон.
После стабилизации состояния больного дозу глюкокортикоидов уменьшают постепенно, как правило, на протяжении 5 суток (на 1/3 дозы ежедневно) до поддерживающей дозы.
После прекращения рвоты вводят перорально минералокортикоиды: флудрокортизон (кортинеф).

1. С целью регидратации назначают 5 % раствор глюкозы, 0,9 % раствор хлорида натрия (1:1). При выраженной гипогликемии используют 10 % раствор глюкозы.
2. При значительном снижении АД назначают допамин.
3. При РН <7,2 можно вводить гидрокарбонат натрия.
4. Противопоказаны растворы, которые содержат калий.
5. Заместительная терапия проводится пожизненно.

•    Глюкокортикоиды – предпочтение отдается гидрокортизону.
•    Минералокортикоиды – флудрокортизон (кортинеф).
Контролем адекватности заместительной терапии являются:
•    нормализация экскреции 17–КС в суточной моче,
•    нормализация уровня АКТГ в крови,
•    нормализация кортизола в крови,
•    нормализация уровней К, Na, Cl в крови.

15. Простая (вирильная форма) ВГКН. Клиническая картина. Принципы лечения.
При рождении:
•    У девочек неопределенность пола, признаки вирилизации наружных половых органов,  ненастоящий женский гермафродитизм;
•    У мальчиков – макрогенитосомия.
В дальнейшем:
•    Опережение темпов роста, агрессивность, половая расторможенность;
•    У мальчиков - преждевременное половое созревание по изосексуальному типу: макрогенитосомия при отсутствии увеличения яичек пигментация наружных половых органов, сосков, появление волос в андрогензависимых зонах.
Лечение проводится пожизненно,  назначаются глюкокортикостероиды (гидрокортизон). Показано хирургическое лечение.
 16. Гипертоническая форма ВГКН. Клиническая картина. Принципы лечения.
У девочек - признаки значительной вирилизации наружных половых органов, ненастоящий женский гермафродитизм;
 У мальчиков - преждевременное половое созревание по изосексуальному типу: макрогенитосомия, пигментация наружных половых органов;
 Артериальная гипертензия развивается обычно после 1 года жизни больного. Тяжесть гипертонии зависит не от возраста ребенка, а от выраженности дефекта биосинтеза гормонов коры надпочечников.
Характерные изменения глазного дна, почек, сердца как осложнене гипертонии;
Ускорение физического развития, маскулинизация телосложения.
Лечение:
•    Глюкокортикоиды (гидрокортизон),
•    Минералокортикоиды (флудрокортизон),
•    Гипотензивные препараты.