Гигантизм и карликовость.Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы.

Задержка роста. Определение. Классификация.

Низкорослость - отставание в росте на 1-2 стандартных отклонения (δ) для соответствующего возраста и пола.

 Субнанизм - отставание в росте на 2-3 δ для соответствующего возраста и пола.

Нанизм - отставание в росте > 3 δ для соответствующего возраста и пола.  Кроме того, нанизм диагностируют, если у пациента после закрытия зон роста рост у мужчин не превышает 130 см, у женщин - 120 см.

Классификация причин задержки роста:

• Семейная низкорослость;
• Наследственно-конституционная задержка роста и физического развития;
• Эндокринные расстройства: гипотиреоз, дефицит гормона роста (гипопитуитаризм, изолированный дефицит СТГ), нечувствительность к гормону роста (синдром Ларона), избыток глюкокортикоидов (синдром и болезнь Иценко-Кушинга), избыток андрогенов или эстрогенов (экзогенных, преждевременное половое созревание), врожденный адрено-генитальный синдром, сахарный диабет,  несахарный диабет (вследствие опухоли, неонатального инсульта мозга).
•  Хронические болезни, системные расстройства, в т.ч. с вовлечением соединительной ткани, ЦНС, в т.ч. микроцефалия, сердечно-сосудистая система, в т.ч. врожденные пороки сердца, система пищеварения (поражение печени, энтериты, язвенный колит, глютеновая энтеропатия, синдром мальабсорбции и т.п., хроническая почечная недостаточность, дерматомиозит,  хроническая анемия, бронхиальная астма, хронические инфекции;
• Генетические синдромы: хромосомные аномалии (синдром Шерешевского-Тернера, болезнь Дауна и т.д.); нехромосомные синдромы (синдромы Нунан, Рассела-Сильвера, Прадера-Вилли);
• Дефекты тканей-мишеней: внутриутробная задержка роста (синдром плода алкоголика, синдром плацентарной недостаточности и т.д.); костно-хрящевые расстройства (ахондроплазия, гипохондроплазия т.п.);
• Нарушение питания;
•  Психо-социальная карликовость.

Гипофизарный нанизм. Определение. Этиопатогенез. Классификация.

Гипофизарный нанизм - заболевание, развивающееся вследствие первичной недостаточности секреции гипофизом соматотропного гормона (СТГ).

Абсолютная или частичная недостаточность СТГ может развиваться не только вследствие патологии гипофиза, но и при нарушении гипоталамической регуляции его секреции, дефектах биосинтеза СТГ, снижении чувствительности периферических тканей к гормону.

У части больных обнаруживают изолированный (абсолютный или частичный) дефицит СТГ, но в большинстве случаев имеется недостаточность и других гормонов гипофиза.

1. Наследственный (аутосомно-рецессивный тип наследования).

2. Врожденные пороки развития гипофиза (аплазия, гипоплазия, эктопия).

3. Приобретенный гипопитуитаризм.

• Травма (черепно-мозговая травма, в том числе родовая, хирургическое повреждение).
• Опухоли гипоталамуса, гипофиза или других отделов мозга (краниофарингиома, нейрофиброма, аденома гипофиза и др.).
• Инфильтративные заболевания мозга (гистиоцитоз Х, саркоидоз).
• Инфекционные заболевания мозга (токсоплазмоз, вирусный или бактериальный менингит, энцефалит).
• Облучение головы и шеи. Последствия химиотерапии.
• Идиопатические формы.

 В результате действия тех или других причин возникает недостаточность соматотропина (изолированная или в комплексе с дефицитом всех тропных гормонов). В одних случаях отмечается первичное повреждение гипофиза, в других - вторичные нарушения его функции. Последнее имеет место при низкой продукции либерин-релизинг гормонов и недостаточной стимуляции гипофиза или повышении выработки статин-релизинг гормонов, которые подавляют его функцию. Помимо недостаточности соматотропина в реализации карликовости существенная роль принадлежит чувствительности рецепторов к тканевым факторам роста - соматомединам.

Гипофизарный нанизм. Клиническая картина. Данные дополнительных методов обследования.

Дети, как правило, имеют нормальный рост и массу тела при рождении, задержка роста диагностируется с 2х  лет.

• Ø Часто наследственный характер задержки роста;
• Ø Скорость роста после 4-х лет жизни не превышает 2-3 см в год;
• Ø Строение тела пропорциональное;
• Ø Дефицит роста обычно > 2 δ;
• Ø Умеренное туловищное ожирение;
• Ø Позднее прорезывание и поздняя смена зубов;
• Ø Склонность к гипотонии, брадикардии;
• Ø Проявления гипогонадотропизма (крипторхизм и микропения при рождении);
• Ø Гипогликемия;
• Ø Короткая шея, широкое лицо, большая голова (по отношению к туловищу);
• Ø Морщинистая, изящная кожа, волосы на голове густые, вторичное оволосение отсутствует, не появляется оно и в период ложного пубертата;
• Ø Умственное развитие нормальное или несколько снижено;
• Ø Признаки гипокортицизма могут проявляться только при лечении тиреоидными гормонами, на фоне стрессовых ситуаций.

Данные дополнительных методов обследования:

• Рентгенография костей кистей: дефицит оссификации более 2 лет ("костный" возраст отстает от паспортного более чем на 2 года);
• МРТ головного мозга;
• Низкий уровень СТГ (< 7 нг / мл) в ответ на проведение 2-х стимулирующих тестов;
• Низкий уровень ИПФР-I (инсулиноподобного фактора роста);
• Исследование других тропных гормонов гипофиза: ЛГ, ФСГ, АКТГ, ТТГ;
• Проведение глюкозотолерантного теста.

 Гипофизарный нанизм. Дифференциальная диагностика. Принципы лечения.

 При наличии дефицита других тропных гормонов гипофиза - заместительная терапия соответствующими препаратами.Основным патогенетическим методом лечения является пожизненная терапия человеческим гормоном роста. Лечение начинают сразу после установления диагноза гипофизарного нанизма. Назначают препараты рекомбинантного генно-инженерного соматропина под кожу на ночь 6-7 раз в неделю. При своевременно начатом лечении (с первых лет жизни) конечный рост ребенка нормальный.

 Гигантизм и акромегалия. Определение. Этиопатогенез.

 Высокорослость  диагностируют при превышении длины тела на 1-2 стандартных отклонения (δ) от средних показателей для данного возраста и пола.

Субгигантизм диагностируют при превышении длины тела на 2-3 δ средних показателей для данного возраста и пола.

Гигантизм диагностируют при превышении длины тела > 3 δ средних показателей для данного возраста и пола.

Акромегалия - заболевание, обусловленное избыточной продукцией соматотропина и характеризующееся диспропорциональным ростом костей скелета, мягких тканей и внутренних органов.

Акромегалия и гигантизм - патогенетически близкие заболевания, но обычно акромегалия развивается, если выделение СТГ возрастает при уже закрытых зонах роста. Гигантизм диагностируют при превышении длины тела > 3 σ от средних показателей для данного возраста и пола.

Причины:

• Конституционная, семейная высокорослость.
• Эндокринные: избыточная секреция СТГ, некоторые формы гипогонадизма, преждевременное половое созревание у детей до пубертатного возраста.
• Генетические заболевания, сопровождающиеся высокорослостью (синдромы Клайнфельтера, Марфана, Сотоса, Карни, Пайла и т.д.).
• Аденома гипофиза.

Причиной акромегалии и гигантизма наиболее часто считается эозинофильная аденома гипофиза. К гиперфункции эозинофильных клеток могут приводить травмы черепа, инфекционные процессы гипоталамо-гипофизарной области. Вследствие различных причин эозинофильные клетки аденогипофиза продуцируют большое количество соматотропина. Избыток гормона роста является причиной усиленного вытяжения длинных трубчатых костей, увеличения внутренних органов, гиперпластических процессов в организме.

  Гигантизм и акромегалия. Клиническая картина.

На ранних стадиях, еще до появления признаков акромегалии, больные отмечают:

• утомляемость,
• боль в различных частях тела,
• общую слабость,
• парестезии,
• боль в суставах,
• чувство онемения конечностей,
• нарушение сна,
• повышенную потливость.

С развитием заболевания появляются симптомы, специфичные для акромегалии:

• Огрубение черт лица – увеличение надбровных дуг, скуловых костей, нижней челюсти, промежутков между зубами.
• Происходит разрастание мягких тканей лица: увеличиваются нос, губы, уши.
• Кожа образует грубые складки на лице и голове, особенно в области щек, лба и затылка.
• Наблюдаются гипертрофии сальных и потовых желез, акне.
• Усиливается роста волос на туловище, конечностях.
• Вследствие утолщения голосовых связок голос становится низким, во сне больные храпят.
• Отмечается утолщение кистей и стоп главным образом в ширину, утолщение пястных костей с развитием экзостозов.
• Обнаруживаются признаки спланхномегалии,
• Повышается внутричерепного давления.
• Снижается острота зрения, сужение полей зрения и застойные явления на глазном дне.

Гигантизм и акромегалия. Данные дополнительных методов обследования.

1. Общее клиническое обследование:

• оценка роста и темпов роста с момента рождения и до момента обследования;
• артериальное давление (наличие артериальной гипертензии);
• определение уровня глюкозы в крови натощак с последующим проведением орального глюкозотолерантного теста;
• липидный спектр крови (холестерин, триглицериды, b-липопротеиды). 

2. Семейный анамнез.

3. Рентгенограмма кистей рук для определения биологического "​​костного" ​​возраста.

4. МРТ или компьютерная томография головного мозга. При необходимости - консультация нейрохирурга.

5. Гормональные исследования:

определение в сыворотке крови уровня СТГ и ИПФР-1 (соматомедин С);
 проведение теста с угнетением СТГ глюкозой;
для диагностики эндокринных причин: определение уровня в крови половых гормонов, гормонов щитовидной железы;
6. Консультации: невролога, офтальмолога, генетика, детского гинеколога.

Гигантизм и акромегалия. Дифференциальная диагностика.

 Гигантизм и акромегалия. Принципы лечения.

 При СТГ - секретирующих аденоме - аналоги соматостатина: октреотид (сандостатин).) или ланреотид пролонгированного действия (Соматулин) внутримышечно 1 раз в 14 дней. Срок лечения 3-6 месяцев, при необходимости – дольше;

При необходимости (по рекомендации нейрохирурга) - рентгенотерапия на область гипофиза или гипофизэктомия;

У пациентов с гиперсекрецией пролактина - агонисты допамина (парлодел, бромкриптин);

Симптоматическая терапия при гипогонадизме - половые гормоны, при тиреотоксикозе - тиреостатические препараты, при ликворного гипертензии - диакарб, при церебро-васкулярной патологии и ликворно-венозной дисциркуляции - ноотропные, сосудистые (ницерголин, троксавазин т.д.).