Микробиология лепры (проказа)

Лепра (проказа, от греч. lepros – чешуйчатый, шероховатый, шелушащийся) – это хроническое генерализованное заболевание, характеризующееся специфическим гранулематозным поражением производных эктодермы (кожи, слизистых оболочек, периферической нервной системы) и патологическими изменениями во внутренний органах.

История открытия.

Проказа – одна из древнейших болезней, известная человечеству задолго до нашей эры, подробные описания встречаются в египетских папирусах, индийских писаниях, относящихся к периоду 1500 лет до нашей эры. Известно, что она была распространена в Китае, Японии, Персии. Распространению заболевания способствовали развитие мореплавания и торговли, а так же завоевательнве походы – в античном море это были финикияне (morbus phoenicicus) и греки (elephantiasis graecorum), в Европу проказу принесли легионы Рима. В Европе максимальное распространение лепры относится к 11-13 столетиям (войны, крестовые походы, стихийные бедствия, эпидемии других заболеваний), откуда заболевание проникло в Новый Свет (15-16 вв.), Австралию и Океанию (начало 19 в.). В большинстве стран заболевание приравнивалось к гражданской смерти с исключением из общества и лишением наследства; больных либо убивали, либо изгоняли в пустынные места.

Изгнание больного проказой (лепрой).

Само библейское zaraath (проказа) было собирательным термином, обозначающим моральную и физическую нечистоту. Для изоляции больных еще в Византии были организованы ксенодохии, в средневековье их заменили лепрозории (созданы священником Лазарем – человека клали в гроб и в храме отпевали заупокойную, заболевание проказой приравнивалось к смерти), порядки которых напоминали тюрьмы, а побег всегда карался смертью. Однако драконовские методы дали свои плоды. Начиная с 14 в. заболеваемость в Европе резко снизилась, и сейчас проказа встречается в виде отдельных очагов. В настоящее время в мире насчитывается от 2 до 13 млн. больных, преимущественно в странах Третьего мира. Наибольшее количество больных находится в Азии (Индия – 64%, Китай, Бирма), Африке, Южной и Центральной Америке. На территории бывшего СССР районами эпидемии по лепре были Прибалтика, устья Волги, Дуная, Кавказ и Закавказье, Средняя Азия. На этих территориях располагаются лепрозории (сейчас крупнейший лепрозорий в СНГ располагается на территории Астраханской области).

Возбудитель – M. leprae был открыт норвежским врачом Г.А. Хансеном в 1873 г. в соскобе с поверхности лепромы.

Таксономия.

Порядок – Actinomycetales

Семейство – Mycobacteriaceae

Род – Mycobacterium

Вид – M. leprae

Морфология и тинкториальные свойства.

M. leprae по морфологическим и тинкториальным свойствам сходен с микобактериями туберкулеза. M. leprae имеет форму палочек, прямых или слегка изогнутых с закругленными концами, размер 0,2-0,5×1-7 мкм. Иногда в теле бактерий отмечается мелкая зернистость. Описаны ветвящиеся, сегментированные, кокковидные, нитевидные и булавовидные формы. В мазках располагаются внутриклеточно параллельными рядами в виде «пачек сигарет». Скопления этих групп образуют, так называемые, «лепрозные шары» (до 200-300 бактериальных клеток в скоплении). Жгутиков не имеют, спор не образуют, имеют микрокапсулу. По химическому составу сходны с M. tuberculosis – клеточная стенка 3-х слойная, содержит много жироподобных веществ: фосфатиды, воски (лепрозин) и жирные кислоты (миколовую и лепрозиновую). Кислото- и спиртоустойчивы. Грамположительные. По методу Циля-Нильсена окрашиваются в красный цвет. Делящиеся особи имеют поперечную, не окрашивающуюся полосу.

Культуральные свойства.

Строгие аэробы, оптимальная температура – 30-350С (поражает, в основном, охлажденные участки организма – кожу). M. leprae – облигатный внутриклеточный паразит тканевых макрофагов, поэтому на питательных средах не растет, культивируется на животных (заболевание воспроизводится на девятипоясных броненосцах, а также используется экспериментальная модель –заражение белых тимусэктомированных мышей в подушечки лап (метод Шепарда) с последующим развитием гранулем). К настоящему времени установлена возможность естественного инфицирования броненосцев и обезьян мангобеев. Однако по некоторым литературным данным, M. leprae выращивают на глицериново-картофельном и кровяном агарах, яичных средах, среде Вассермана – рост наблюдается через 6-8 недель (период генерации – от 12 до 20-30 дней) в виде сухого морщинистого налета.

Биохимические свойства.

Утилизируют глицерин и глюкозу. Выделяют ферменты – пероксидазу, цитохромоксидазу, щелочную фосфатазу и специфический – О-дифенолоксидазу (ДОФА-оксидаза), отсутствующий у других микобактерий.

Антигенная структура.

- Полисахаридные АГ – термостабильные, групповые для микобактерий;

- Белковые АГ – термолабильные, видоспецифические;

- Гликолипиды – видоспецифические.

- Имеют перекрестнореагирующие антигены с антигенами людей 0 (I) группы крови Rh-.

Факторы патогенности.

- Высокое содержание липидов;

- Облигатное внутриклеточное паразитирование.

Резистентность.

Вне организма человека возбудитель быстро утрачивает жизнеспособность, но в трупах людей может сохраняться долгое время. Также остаются жизнеспособными после 10-12 лет хранения при комнатной температуре в 40% формалине.

Эпидемиология.

Антропоноз.

Заболевание мало контагиозно.

Источник инфекции – больной человек. От больного бактерии выделяются через кожу, при кашле, чихании, даже при разговоре. Есть сообщения о выделении возбудителя с семенной жидкостью, фекалиями, мочой, слезами.

Для лепры характерен длительный инкубационный период – 3-5 и даже до 20-30 лет, поэтому из памяти больного исчезают события, с которыми они могли бы связать заражение.

Механизм и пути передачи инфекции до конца не выяснены из-за трудности их изучения. Считается, что заражение происходит при непосредственных длительных и тесных бытовых контактах (прямых и непрямых), а также воздушно-капельным путем. Старые авторы называют проказу болезнью домашнего сожительства. Доказана возможность внутриутробного заражения, но дети, отделенные от больных родителей после рождения, не заболевают. Существует предположение, что в распространении лепры могут играть роль кровососущие насекомые (блохи, вши, клопы, комары).

Входные ворота: полагают, что возбудитель попадает в организм человека через нарушенные кожные и слизистые покровы.

Ведущая роль в распространении принадлежит социально-экономическим факторам – неблагоприятным бытовым и жилищным условиям: скученность, низкая санитарная культура, низкий жизненный уровень.

Лица, контактирующие с больными, не опасны для окружающих.

Патогенез и клинические проявления.

Особенности болезни определяются следующими свойствами возбудителя:

- Медленное размножение (инкубационный период до 20 лет) и хроническое течение;

- Поражение нервной системы ведет к инвалидности;

- Оптимальная температура ниже 370С, следовательно, поражаются охлаждаемые ткани;

- Вызывает иммунологическую толерантность у людей с лепроматозной формой, и такие пациенты становятся главным источником заражения.

M. leprae проникает в нервные окончания, а оттуда в лимфатические и кровеносные капилляры, не вызывая видимых поражений в месте внедрения. В большинстве случаев возбудитель погибает и элиминируется, или болезнь протекает латентно, не проявляясь в течение всей жизни. Проявление заболевания прямо зависит от состояния факторов резистентности. При небольших отклонениях развивается абортивная инфекция в виде ограниченных гранулематозных высыпаний (иногда могут самопроизвольно исчезать).

Классификация лепры (Ридли-Джоплинга):

1. ТТ-тип – у лиц с хорошим иммунитетом развивается относительно доброкачественная туберкулоидная форма. Она характеризуется образованием гранулем из эпителиоидных и гигантских клеток, окруженных лимфоцитарным валом, на коже и слизистых оболочках, а также поражением периферических нервов, реже поражаются внутренние органы. Кожные элементы сыпи (одиночные слегка пигментированные пятна, папулезные высыпания, бляшки расположенные ассиметрично) постепенно рассасываются, оставляя местную анестезию, атрофию (не растут волосы, не функционируют потовые железы). Поражение периферических нервов приводит к нарушению чувствительности, а поражение крупных стволов к парезам, параличам, контрактуре пальцев, трофическим язвам.

2. LL-тип – неблагоприятной и тяжелой считается лепроматозная форма с образованием гранулем, содержащих «лепрозные клетки» (клетки Вирхова), плазмоциты, лимфоциты, фибробласты. Течение злокачественное. Основным клеточным элементом гранулемы является макрофаг. Характерен незавершенный фагоцитоз – в таких клетках M. leprae размножаются и накапливаются в больших количествах. Эта форма наиболее опасная для окружающих (бугорковая проказа), так как у больных возбудитель содержится в лепромах, органах и тканях, на слизистой носа. Начинается болезнь с появления красных пятен на коже плеч, бедер, ягодиц. Пятна сначала без резких границ, позже они приобретают «ржавый цвет» (метки дьявола – при прокалывании не кровоточат и безболезненны). В течение длительного времени пятна остаются без изменений, но чаще превращаются в инфильтраты или лепромы. Размер их от просяного зерна до лесного ореха. Цвет сине-коричневый. При диффузной инфильтрации формируется «львиная морда» (facies leonina) – морщины и складки углубляются, нос утолщается, щеки, губы и подбородок приобретают дольчатый вид. Также характерны поражения глаз, приводящие к ослаблению зрения и слепоте. На поздних стадиях лепры у больного формируются множественные лепромы, выпадают брови и ресницы, уродуются пальцы, возникают парезы и параличи. Лепромы могут изъязвляться с образованием язвы с плотными крутыми краями сукровичным отделяемым. Нередки лепромы носовой перегородки, которые вызывают перфорации и деформации. Если лепромы формируются в гортани появляется осиплость голоса, афония, может наступить удушение. Инфильтраты могут сливаться и тогда кисти и стопы приобретают подушкообразный вид. Течение болезни медленное длительное с периодическими обострениями при любом стрессе (простуда, беременность, операция).

3. Промежуточное положение занимает недифференцированная форма, встречаемая у людей с неустойчивым иммунитетом. Протекает с поражением периферических нервов и слабо выраженными кожными проявлениями. Со временем (3-5лет) этот тип трансформируется в туберкулоидный или лепроматозный.

4. Кроме того, различают погранично-туберкулоидную, пограничную и погранично-лепроматозную формы.

Иммунитет.

Естественная резистентность высокая. В результате контактов с больными заболевают далеко не все (не более 1-2 из каждых 100 контактных). Однако все факторы, способствующие ослаблению иммунитета, повышают риск заболеваемости. Известно много случаев, когда члены семьи больного, жившие с ними с самого начала заболевания, оставались долгое время здоровыми, что может свидетельствовать о формировании иммунитета у контактирующих с больными. Это подтверждается также в очень редких случаях заболевания лепрой врачей, обслуживающего персонала лепрозориев – в редких случаях, когда нарушались, установленные там правила, и контакт с больными выходили за пределы официальных отношений.

Более частая заболеваемость детей, по всей вероятности, связана с несовершенством их иммунной системы.

В процессе заболевания возникают изменения иммунокомпетентных клеток: снижается количество Т-лимфоцитов, падает их активность – в результате теряется способность реагировать на антигены возбудителя (формирование расщепленной толерантности к M. leprae). Гуморальный иммунитет не нарушается – в сыворотке крови больных обнаруживаются антитела к микобактериям лепры в высоких титрах, но они не играют защитной роли.

Для определения активности иммунитета больных, с диагностической целью, а также для определения эффективности лечения применяется проба Мицуды – кожная проба с лепромином. Лепромин – автоклавированная или прокипяченная взвесь лепроматозной ткани. Вводится внутрикожно по 0,1 мл. Стандартный препарат лепромина содержит в 1,0 мл 100 млн. микобактерий лепры. Реакция положительна у здоровых людей и у больных туберкулоидной формой. Отрицательна – при лепроматозной форме, что свидетельствует о резком снижении иммунитета. Различают раннюю реакцию (48 ч) – гиперемия, небольшая папула и позднюю реакцию, которая появляется через 2-4 недели в виде бугорка, узелка, иногда с некрозом.

Микробиологическая диагностика.

Исследуемый материал – соскоб слизистой оболочки носа (с обеих сторон перегородки), содержимое лепрозных узлов, мокрота, отделяемое язв, пунктаты лимфатических узлов, кусочки органов, кровь (в период лихорадки).

1. Бактериоскопический метод (основной).

2. Биологический метод.

3. Аллергологический метод – проба Мицуды для определения способности к иммунному ответу.

4. Молекулярно-биологический метод – ПЦР, ДНК-гибридизация.

Профилактика и лечение.

Специфической профилактики (создана экспериментальная вакцина) и лечения нет.

Основные мероприятия неспецифической профилактики:

- Раннее выявление больных и изоляция их в лепрозории, где они пребывают до излечения;

- Наблюдение за членами семьи больного и их обследование первые 10 лет – 2 раза в год, в дальнейшем – 1 раз в год;

- Новорожденные дети сразу же изолируются от больной матери и вскармливаются искусственно, затем здоровые дети воспитываются в детском доме при лепрозории;

- Применяется превентивное введение вакцины БЦЖ населению тех районов, где часто встречается лепра.

Для лечения проказы испробовано огромное количество различных способов, включая и препараты золота (золото в разных соединениях убивает кислотоустойчивые бактерии) – кризолган, сольганол, санакризин; подсадки растительных и животных тканей с целью стимуляции иммунитета (йодистый калий).

Издавна применяется чаульмугровое масло, добываемое из тропических бобовых растений. Масло содержит ненасыщенные жирные кислоты, которые влияют на содержание в крови липазы, разрушающей клеточную оболочку бактерий.

В настоящее время основными средствами лечения проказы являются:

- Препараты сульфонового ряда (ДДС/дапсон – 4,4-диаминодифенилсульфон и др.);

- Рифампицин, клофазимин, фторхинолоны (офлоксацин);

- Противотуберкулезные препараты (фтивазид, тибон);

- Чаульмугровое масло и его препараты (мигрол, интилепрол).

Препаратами выбора считают: дапсон, рифампицин и клофазимин, применяемые отдельно или в комбинации.

Лечение проводится комплексное, длительными курсами и иногда пожизненно.