НАСЛЕДСТВЕННЫЕ НЕРВНО-МЫШЕЧНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.

 Частота наследственных нервно-мышечных заболеваний нервной системы вариабельна и составляет 1,3-12,9 на 100 000 населения.

Нервно-мышечная патология весьма полиморфна по своим проявлениям и требует тщательной дифференциальной диагностики. Систематизация нервно-мышечных заболеваний - одна из наиболее трудно разрешимых задач. Наиболее частые жалобы сводятся к указаниям на снижение мышечной силы, утомляемость при физической нагрузке, изменение походки, ограничение обьема активных движений в конечностях.

Диагноз нервно-мышечных заболеваний должен включать несколько характеристик:

1. Тип поражения двигательных единиц:

        а) первично-мышечный;

        б) невральный;

        в) спинальный;

        г) смешанный;

2. Тип наследования:

        а) аутосомно-доминантный;

        б) аутосомно-рециссивный;

        в) рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой;

3. Возраст больного при появлении первых признаков:

        а) врожденные заболевания;

        б) ранний детский;

        в) детский;

        г) юношеский;

        д) поздний;

4. Преимущественная локализация мышечных атрофий:

        а) поясные формы (тазовые, плечевые, тазово-плечевые,       лицеплечелопаточные);

        б) дистальные;

        в) глазобульбарные;

        г) смешанные;

5. Типы течения заболевания:

                   а) стационарные;

                   б) медленно прогрессирующие;

                   в) быстро прогрессирующие;

6. Тяжесть локомоторных нарушений:

        а) легкая;

        б) среднетяжелая;

        в) тяжелая;

Важное значение для диагностики наследственных нервно-мышечных заболеваний имеет патоморфологические исследования мышечной ткани. Как правило, различные нервно-мышечные заболевания характеризуются индивидуальной патоморфологической картиной, хотя отдельные признаки в различных сочетаниях и с разной степенью выраженности могут проявляться при различных заболеваниях.

Морфологическимим критериями мышечной патологии являются следующие:

1. Нарушение распределения мышечных волокон.
2. Изменение размера мышечных волокон.
3. Нарушение строения мышечных волокон и их элементов.
4. Патологические включений и образования в мышечных волокнах.
5. Патологич. изменения скелетной мышечной ткани в целом.

Только обобщенный учет всех перечисленных характеристик и признаков позволяет поставить достоверный диагноз.

ПРОГРЕССИРУЮЩИЕ МЫШЕЧНЫЕ ДИСТРОФИИ.

Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна.

Генетические данные. 

Болезнь наследуется по рецессивному, сцепленному с Х- хромосомой типу. Около трети случаев является результатом новых мутаций. Фактором риска их возникновения, по мнению некоторых авторов может быть относительно поздний возраст дедушек больных по материнской линии к моменту рождения дочерей - будущих матерей больных детей. В обследуемых семьях средний возраст дедушек к моменту рождения дочерей составил 33-34 года. При анализе родословных больных авторы отметили высокую мертворождаемость плодов мужского пола и случаев ранней детской смерти у мальчиков.

Одним из важнейших достижений молекулярной генетики явилась идентификация гена прогрессирующей мышечной дистрофи Дюшенна и продукта гена - дистрофина  и его изоформ. Помимо скелетных и гладких мышц, дистрофин содержиться также в мозге. В этой связи обсуждается вопрос о возможной взаимосвязи недостаточности дистрофина или его изоформ и снижения интеллекта при данном заболевании.

Патоморфологические изменения.

При световой микроскопии характерными гистопатологическими признаками болезни являются:

1. Некротизированные мышечные волокна.
2. Аномалии размеров мышечных волокон: у больных в возрасте до 5-6 лет отмечается увеличение размеров мышечных волокон, а старше 6 лет - их замещение аномально мелкими волокнами.
3. Замещение соединительной тканью отдельных мышечных волокон.
4. Накопления кальция в мышечных волокнах, не подвергшихся некрозу.

Клиническая картина болезни.

Заболевание проявляется в раннем детстве преимущественно в возрасте 2-5 лет. Ранним признаком болезни являются двигательная неловкость, неустойчивость, частые спотыкания, падения. Нередко родители отмечают выраженную двигательную пассивность и нежелание детей ходить. Довольно быстро наступает утомляемость при физической нагрузке. При подъеме по лестнице дети часто останавливаются, опираются на перила. Походка приобретает «утиный» характер.

Одним из характерных симптомов являются псевдогипертрофии различных групп мышц: икроножных, дельтовидных, ягодичных, иногда прямых мышц живота, бедер. Особенно типичны гитертрофии икроножных мышц ( «икры гнома»).

Мышечные атрофии первоначально локализуются в мышцах тазового пояса, в проксимальных отделах нижних конечностей, в последующем распространяются в восходящем направлении на плечевой пояс, мышцы спины, проксимальные отделы верхних конечностей. Внешне обращает на себя внимание «осиная талия», лордоз, сколиоз, «крыловидные» лопатки. 

В исследованиях значительное внимание уделяется вопросам клинического полиморфизма и генетической гетерогенности прогрессирующей мышечной дистрофии Дюшенна. Отмечена ее неоднородность, в частности с наличием вариантов с нормальным интеллектом и умственной отсталостью, нейроэндокринными нарушениями ( синдром Иценко-Кушинга, гипоплазия надпочечников, ожирение).

У большинства больных выражена костная патология. На ранних стадиях наиболее типичными костно-суставными нарушениями являются сколиоз, поясничный лордоз, уплощение и деформация грудной клетки ( «килевидная» или «ладьевидная грудь»), высокий свод стопы. По мере прогрессирования болезни развиваютя контрактуры в крупных суставах.

Одной из серьезных проблем, возникающих у больных с прогрессирующей мышечной дистрофией Дюшенна является поражение сердца. Около 73% больных имеют сердечную патологию. По мнению ряда авторов причиной сердечной патологии является генетически детерминированый недостаток дистрофина в кардиомиоцитах. Обычно поражение сердечной мышцы впервые диагностируется между 6-7 годами жизни ребенка. С возрастом частота выявления кардиальных симптомов возрастает, и к 20 годам встречается у 95% больных. Наиболее частыми нарушениями являются тахикардия, аритмия, сердечная недостаточность.

Методы обследования больных прогрессирующей мышечной дистрофией Дюшенна.

Для диагности и медико-генетического консультирования важное значение имеет раннее выявление болезни. Клиническая картина показала, что основной симптомокомплекс болезни формируется к 3-5 годам жизни. Наиболее оптимальным методом для скрининговых исследований является определение уровня креатинфосфокиназы в крови. В большинстве публикаций показано, что уже в первые 2-5 дней жизни больных ее активность в крови повышена в 50-100 раз в сравнении с нормой. По мере прогрессирования болезни имеется тенденция к ее снижению.

При проведении компьютерной томографии скелетных мышц: определяются зоны пониженной плотности внутри скелетных мышц, признаки мышечной атрофии, снижение плотности и уменьшения объма мышечной ткани по мере прогрессирования болезни.

Электромиография: низкоамплитудный тип кривой с высоким процентом полифазных потенциалов в виде комплексов «коротких пиков», первично-мышечный характер изменений.

Рентгенологическое исследование костей: атрофия диафизов длинных трубчатых костей, истончение кортикального слоя, сужение костно-мозгового канала, диффузный остеопороз.

Эхокардиографическое исследование: выявляет гипертрофическую кардиомиопатию, дилатационную кардиомиопатию, дефект межпредсердной перегородки, пролапс митрального клапана и миксому левого желудочка.

Таким образом, основными диагностическими признаками прогрессирующей мышечной дистрофии Дюшенна являются:

1. Рецессивный, сцепленный с Х-хромосомой тип наследования.
2. Начало заболевания в возрасте 2-5 лет.
3. Слабость и атрофии мышц тазового и плечевого пояса, проксимальных отделов верхних конечностей.
4. Псевдогипертрофии, преимущественно икроножных мышц.
5. Кардиомиопатия.
6. Выраженные костно-суставные изменения (сколиоз, поясничный гиперлордоз, деформация грудной клетки и стоп, контрактуры крупных суставов.
7. Умственная отсталость в 30% случаев.
8. Признаки первичной мышечной дистрофии в биоптатах скелетных мышц.
9. Первично-мышечный характер изменений при электромиографическом исследовании.

Прогрессирующая мышечная дистрофия,

           лопаточно-бедренный тип Эрба.

Генетические данные.

Тип наследования аутосомно-рецессивный. Ген лопаточно-бедренной мышечной дистрофии кортирован в области 15 хромосомы, выделено пять различных мутаций и существует зависимость между характером мутации и тяжестью клинического фенотипа.

Патоморфологические изменения.

В биоптатах скелетных мышц обнаруживаются некротически-регенераторные изменения мышечной ткани, разные размеры мышечных волокон, уменьшение количества ядер, разрастание соединительной ткани.

Клиническая картина.

Заболевание проявляется в возрасте 3-14 лет, пик манифестации заболевания приходится на возраст 14 лет.  Болезнь начинается с постепенного поражения мышц верхних конечностей. В дистрофический процесс вовлекаются многие группы мышц верхних конечностей. Исключение обычно составляют дельтовидные и грудинно-кличично-сосцевидные мышцы. Атрофии проксимальных групп мышц нижних конечностей возникают, как правило, через 2-4 года.

При длительном наблюдении за больными с лопаточно-бедренным типом прогрессируюших мышечных дистрофий выделили пять стадий заболевания, характеризующиеся следующими клиническими признаками:

1) затруднение при беге, подъеме по лестнице, частые падения;

2-3)  «утиная» походка, легкий лордоз, слабость и атрофии преимущественно в мышцах таза, лопаток и в меньшей степени бедрах и мышцах плеча;

4-5) невозможность ходьбы по лестнице, нарастание слабости и степени выраженности атрофий мышц таза, плечевого пояса, проксимальных отделов верхних конечностей и голеней, выраженный лордоз, контрактуры в локтевых, коленных и тазобедренных суставах;

Течение заболевания прогрессирующее и к 30-40 годам наступает глубокая физическая инвалидизация.

Таким образом, основными критериями диагноза мышечной дистрофии Эрба являются:

1. Аутосомно-рециссивный тип наследования.
2. Дебют в возрасте 3-14 лет.
3. Слабость и атрофии мышц плечевого пояса, лопаток, проксимальных отделов рук.
4. Наличие в биоптатах скелетных мышц дегенеративных изменений мышечных волокон.
5.  Первично-мышечный характер изменений при электромиографии.
6.  Прогрессирующий характер заболевания.

Лицелопаточно-бедренная прогрессирующая

 мышечная дистрофия Ландузи-Дежерина.

Частота заболевания составляет 1 на 20 000 населения.

Генетические данные.

Заболевание наследуется в большинстве случаев по аутосомно-доминантному типу. Ген лицелопаточно-бедренной прогрессирующей мышечной дистрофии Ландузи-Дежерина кортирован на 4 хромосоме. Рядом авторов высказано предположение о возможности новых мутаций этого гена, а также о вероятном наряду с аутосомно-доминантным типом аутосомно-рецессивный тип наследования.

Патоморфологические изменения.

В биоптатах скелетных мышц при световой микроскопии обнаруживаются вариабельность диаметра мышечных волокон, центрально расположенные ядра, иногда некроз мышечных волокон, увеличение содержания соединительной ткани, снижение активности окислительных ферментов, в ряде случаев признаки регенерация мышечных волокон.

Клиническая картина.

Возраст к началу заболевания вариабелен, чаще 15-25 лет. Развитие симптомов чаще всего незаметно, что затрудняет своевременную диагностику заболевания. Первыми признаками обычно являются слабость и атрофии мышц лица и плечевого пояса. Наиболее характерна слабость мимической мускулатуры. Жевательные, височные, наружные мышцы глаза и глоточные мышцы обычно интактны. Внешний вид больного весьма типичен. Особенно характерны толстые губы («губы тапира»), «поперечная улыбка». По мере прогрессирования болезни сглаживаются и исчезают нормальные складки лица, что нередко придает ему скорбное выражение. Глаза вследствии атрофии круговой мышцы плотно не закрываются, часто выражен лагофтальм. Больные не могут свистеть.

Наряду с поражением мимической мускулатуры лица отмечается слабость мышц, фиксирующих лопатки. Вследствии атрофий мышц плечевого пояса наблюдаются симптом «крыловидных лопаток», горизонтальное расположение ключиц.

Вовлечение в процесс грудных мышц приводит к уплощению передней стенки грудной клетки. Слабость мышц плечевого пояса обуславливает ограничение обьема активных движений и невозможность выполнения повседневных навыков.

Одновременно со слабостью мышц плечевого пояса  развивается слабость передних мышц голени, из-за чего становится невозможным стоять на пятках.

Течение заболевания, как правило, медленно прогрессирующее. Миодистрофический процесс распространяется сверху вниз.

Таким образом, основными критериями диагноза лицелопаточно-бедренной прогрессирующей мышечной дистрофии являются:

1. Аутосомно-доминантный тип наследования.
2. Дебют в возрасте 15-25 лет.
3. Слабость и атрофия мышц лица, плечевого пояса, передней группы мышц голени.
4. Медленно прогрессирующее течение.

                               МИАСТЕНИЯ.

Миастения характеризуется выраженным феноменом патологической мышечной утомляемости и мышечной слабостью. Этиология заболевания не установлена. Имеются описания семейных случаев.

Патогенез миастении сложен. Бесспорен факт нарушения нервно-мышечной передачи. Определенную роль в развитии этого состояния играют, видимо, аутоиммунные нарушения.

Клиника.

Заболевание в большинстве случаев начинается в возрасте 20-30 лет, хотя имеют место случаи появления первых симптомов в детском возрасте или пубертатном периоде. В два раза чаще заболевают женщины, но если миастения развивается в пожилом возрасте, то тогда чаще болеют лица мужского пола. По данным литературы средняя заболеваемость у женщин в 26 лет, у мужчин - 36 лет. Часто заболевание провоцируется травмой, беременностью, хирургическим вмешательством, особенно при наркозе.

Миастению характеризует большая изменчивость симптомов и по характеру течения выделяют следующие формы:

1) прогрессирующую форму;

2) стационарную форму;

3) миастенические эпизоды (короткие периоды миастенических нарушений и длительные спонтанные периоды ремиссии).

По клиническому течению различают миастению

1. локализованную - с поражением глазодвигательных мышц (глазная), мышц языка, гортани, глотки (бульбарная)
2. и наиболее часто встречающуюся генерализованную миастению.

В типичных случаях первыми появляются глазодвигательные нарушения. Больные жалуются на двоение предметов, особенно при длительном чтении, опущение век. Характерны асимметричность поражения и динамичность симптомов: в утренние часы состояние лучше, вечером птоз и двоение значительно нарастают. Позднее присоединяется слабость мимической и жевательной мускулатуры. Поражение бульбарной мускулатуры приводит к нарушению функции мягкого неба, надгортанника: больные жалуются на затруднение глотания пищи, попадание жидкости в нос, на «носовой» оттенок голоса.

При распространении слабости на мышцы конечностей, как правило, больше страдают мышцы проксимальных отделов, вначале в руках. Традиционна жалоба женщин на утомляемость при расчесывании. При генерализованной форме миастении одним из наиболее тяжелых симптомов является слабость дыхательных мышц.

Сухожильные рефлексы могут быть сохранены или истощаться при повторных иследованиях. Изредка отмечаются мышечные атрофии, особенно в мышцах языка, шеи, проксимальных отделов рук. Не наблюдаюся чувствительные, двигательные нарушения по центральному типу, нет тазовых нарушений.

При диагностики миастении очень важное значение имеет прозериновая проба. Доза прозерина должна быть достаточной 1,5-3 мл 0,05% раствора, который вводится подкожно. В типичных случаях через 20-40 минут после введения наступает регресс практически всех симптомов. Закономерно их возвращение через 2-2,5 часа. Имеются формы миастении, относительно мало чувствительные к антихолинэстеразным препаратам, в частности глазная форма.

Важным методом варификации миастении является электромиографическое исследование. Биопсия мышц не имеет существенного диагностического значения, так как правило является нормальной.

Для лечения миастении применяют антихолонэстеразные препараты. Наиболее часто используют прозерин, калимин. Прозерин является препаратом короткого действия: он приводит к быстрому эффекту (максимальная концентрация препарата в крови меньше чем через 1 час, начало действия препарата через 20 минут), прекращение действия через 2-3 часа. Эффект от применения калимина наступает медленнее и сохраняется  в течении 3-5 часов после приема. Кроме того используют стероидные препараты, цитотоксические иммуносупрессивные препараты, препараты калия, плазмоферез.

                                            МИОТОНИЯ.

Феномен миотонии представляет собой замедленную релаксацию мышцы после ее сокращения. Выделяют миотонию действия, перкуссионную миотонию, электромиографическую миотонию.

Миотонию действия можно наблюдать у больного после движения, сопровождавшегося интенсивным сокращением той или иной мышцы. Обычно ее можно вызвать попросив больного сильно сжать кисть в кулак и затем быстро его разжать, при этом проходит определенное время, прежде, чем кисть окажеться полностью выпрямленной. \

Перкуссионная миотония проявляется мышечным сокращением, спровоцированным механической стимуляцией,- быстрым ударом молоточка.

              ДИСТРОФИЧЕСКАЯ МИОТОНИЯ

                 (болезнь Штейнерта-Куршмана).

Широко бытует неадекватное мнение о редкости этого заболевания. Однако это самый распространненый вид мышечной дистрофии, начинающийся во взрослом возрасте. Частота заболевания - 1 человек на 8 000 населения. Мужчины и женщины страдают одинаково часто.

Тип наследования аутосомно-доминантный. Пенетрантность гена высокая. Наиболее часто заболевание проявляется в возрасте 15-35 лет, хотя описаны и врожденные формы.

Картина заболевания достаточно характерна, и диагноз можно установить, взглянув на позу больного и его лицо. Характерны птоз, похудание жевательных мышц, что ведет к западению щек и височных ямок. Голова вначале откланена кзади, а затем в результате атрофии грудинноключично-сосцевидной мышцы («лебединая шея»), наклоняется вперед. Характерны слабость круговой мышцы глаза, залысины на лбу (у мужчин) волосы становятся тусклыми и ломкими. Атрофии наиболее выражены в мышцах предплечья и в перонеальных мышцах. Сужожильные рефлексы снижены или отсутствуют. Из-за миотонии языка и слабости жевательной мускулатуры возникает дизартрия, дисфагия.

Больные жалуются на напряжение мышц, затруднение при ходьбе, нарастающее при охлаждении, усталости, эмоциональном напряжении. Часто выявляются изменения на ЭКГ. Примерно у 20% больных диагностируется пролапс митрального клапана, имеет место кардиомиопатия.

Возможны рентгенологические изменения черепа в виде гиперостоза или уменьшения турецкого седла. При КТ и МРТ- расширение желудочков.

Заболевание медленно прогрессирует и обычно через 20 лет приводит к инвалидизации. Лечение этого заболевания преимущественно симптоматическое.

                    ВРОЖДЕННАЯ МИОТОНИЯ.    

                               ( болезнь Томсена)

Заболевание диагностируется сразу после рождения или в детстве. Первым проявлением заболевания у ребенка обычно бывает изменение голосо при плаче, он начинает задыхаться, а после плача лицо очень медленно расслабляется.

Заболевание обычно протекает мягко и не прогрессирует.

Чаще поражаются ноги, чем руки. С возрастом может развиваться генерализованная мышечная гипертрофия (атлетизм), являющаяся классическим признаком врожденной миотонии.

С возрастом миотонический феномен становиться менее выражен. Продолжительность жизни не изменяется.

               ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ МИОПЛЕГИЯ.

Пароксизмальная миоплегия, или периодический паралич,- редкое наследственное заболевание, характеризующееся приступами вялого паралича скелетных мышц и обусловленное нарушениями обмена калия. 

Различают  1)  гипокалиемическую форму, 

                    2)  гиперкалиемическую форму     и

                    3) нормокалиемическую форму заболевания.

Гипокалиемическая форма наиболее часто встречающийся вариант. Передается по аутосомно-доминантному типу. Часты спорадические случаи. Мужчины болеют значительно чаще, чем женщины. Заболевание начинается в детском или юношеском возрасте (от 10 до20 лет), хотя известны случаи заболевания и после 30 лет. Вне приступов ни обьективных ни субъективных изменений нет.

Приступы начинаются, как правило, ночью или под утро, больные просыпаются с явлениями паралича конечностей, мышц туловища и шеи. Резко снижается тонус и исчезают сухожильные рефлексы. Наблюдается гиперемия лица, потливость, изменение частоты пульса, повышенная жажда. Приступ длится от часа до недели. Постепенно слабость исчезает, появляются движения вначале в дистальных, а затем в проксимальных отделах конечностей.

Приступы могут быть парциальными и генерализованными. При парциальном приступе слабость, парез или плегия развивается в одной конечности, реже в обеих по геми- или паратипу. При генерализованном наблюдается тетрапарез или тетраплегия, выражающаяся в генерализованной мышечной слабости, резком снижении или отсутствии активных движений. Иногда в процесс вовлекается дыхательная мускулатура. Параксизм при генерализованном приступе сопровождается вегетативными расстройствами. Возможна олигурия или анурия.   

К факторам провоцирующим болезнь, относят избыток углеводов, соли в рационе, физические и эмоциональные нагрузки. У женщин приступы чаще развиваются за 1-2 дня до менструации.

С возрастом нередко отмечается урежение приступов. Течение заболевания медленно прогрессирующее.

Гиперкалиемическая форма 

Передается по аутосомно-доминантному признаку с высокой пенетрантностью гена. Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Заболевание начинается в более раннем возрасте, чем гипокалиемическая форма, атаки провоцируются холодом, состоянием покоя, которому предшествовала физическая нагрузка. Приступы, как правило, возникают днем. Они более часты и менее тяжелые. В большинстве случаев приступы носят парциальный характер и сопровождаются чувствительными и двигательными нарушениями.

Начальные признаки—это парестезии, которые локализуются в области лица, дистальных отделах конечностей. В последующем развивается мышечная слабость. Обьективно выявляется мышечная гипотония, снижение сухожильных рефлексов. После окончания приступа нередко наблюдаетмя миалгии, усиленный диурез.

                      Нормокалиемическая форма.

Передается по аутосомно-доминантному признаку. Встречается очень редко. Первые приступы развиваются в возрасте до 10 лет. Провоцирующими факторами являются длительное пребывание в одной позе, длительный сон, переохлаждение. Мышечная слабость медленно нарастает и еще медленней уменьшается.

Своеобразной особенностью параксизмов является сочетание признаков мышечной слабости и ограничения обьема активных движений в конечностях, слабость в лицевой и жевательной мускулатуре.

Продолжительность приступов довольно значительная и может длиться о нескольких часов до нескольких недель.

Лечение больных с наследственными нервно-мышечными заболеваниями должно быть индивидуальным, комплексным, непрерывным. Проводиться с учетом стадии болезни, темпа течения миодистрофического процесса.

Лечение больных должно включать следующий комплекс мероприятий: физиотерапию, лечебную физкультуру, массаж, ортопедическую коррекцию и медикаментозную терапию.

Физиотерапевтическое лечение занимает одно из центральных мест в терапии нервно-мышечных заболеваний. Применяют следующие виды лечения:

1) электрофорез с лекарственными препаратами;

2) диадинамические токи;

3) электростимуляция;

4) озокерит, грязевые аппликации;

5) радоновые, хвойные, серные ванны;

6) оксигенобаротерапия;

Основными задачами медикаментозной терапии является компенсация энергетического дефицита мышечной ткани, улучшение тканевого метаболизма и периферического кровообращения.

С этой целью используются следующие препараты:

1) витамины группы В, Е;

2) аминокислоты;

3) антихолинэстеразные препараты;

4) препараты влияющие на тканевой метаболизм (калия оротат, АТФ, рибоксин, убихинон);

5) препараты улучшаюшие периферическое кровообращение  ( продектин, трентал, теоникол, возобрал).