Демиелинизирующие заболевания центральной нервной системы это группа заболеваний, одним из основных проявлений которых является разрушение миелина. Является одной из наиболее актуальных проблем клинической неврологии. В последние годы наблюдается отчетливое увеличение числа случаев заболеваний, сопровождающихся повреждением миелина.

Миелин - особый вид клеточной мембраны, окружающей отростки нервных клеток, в основном аксоны, в центральной (ЦНС) и периферической нервной системе (ПНС). Основные функции миелина: питание аксона, изоляция и ускорение проведения нервного импульса, а также опорная и барьерная функции.

История изучения РС начинается со второй половины 19 века. В последующем не только в медицинской , но и в художественной литературе был приведен ряд случаев, подозрительных в плане наличия РС. Возсожно, что РС страдал известный немецкий поэт Генрих Гейне, в отечественной литературе –Николай Островский.

Рассеянный склероз - хроническое прогрессирующее заболевание нервной системы. Оно возникает в молодом и среднем возрасте (15 - 40 лет). Особенностью болезни является одновременное поражение нескольких различных отделов нервной системы, что приводит к появлению у больных разнообразной неврологической симптоматики. Еще одна особенность заболевания - ремиттирующее течение. Это означает чередование периодов ухудшения (обострения) и улучшения (ремиссии).

Морфологической основой болезни является образование очагов разрушения миелина (димиелинизация) белого вещества головного и спинного мозга. Эти очаги называются бляшками рассеянного склероза. Размеры бляшек, как правило, небольшие - от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, но при прогрессировании заболевания возможно образование крупных сливных бляшек.

Эпидемиология

Рассеянный склероз - довольно распространенное заболевание. В мире насчитывается около 2 млн больных рассеянным склерозом, в России - около 150 тыс.

По результатам изучения эпидемиологии рассеянного склероза в последние годы получены новые интересные факты. Например, ежегодно наблюдается увеличение числа больных рассеянным склерозом за счет истинного роста заболеваемости, а также за счет повышения качества диагностики и расширения возможностей терапии. Улучшение качества жизни и медико-социальной адаптации привело к увеличению продолжительности жизни больных, что также обусловливает рост показателей распространенности рассеянного склероза.

Известно, что риск развития рассеянного склероза связан с местом проживания, принадлежностью к определенной расе, этнической группе. В большей степени болезнь распространена среди лиц белого населения Земли. Рассеянный склероз редко встречается в Японии, Корее, Китае.

Статистический анализ показал, что чаще рассеянным склерозом болеют женщины. У женщин заболевание начинается в среднем на 1 - 2 года раньше, а у мужчин преобладает неблагоприятная прогрессирующая форма течения заболевания.

Этиология и патогенез рассеянного склероза

Несмотря на многолетние исследования следует отметить, что причина возникновения РС до сих пор точно неизвестна. Исследования этиологических факторов РС можно условно разделить на две основные причины:

1. Изучение наследственных факторов, чему особое внимание уделяется в последнее время

Возможное участи генетических факторов в патогенезе РС было предположено более века назад Штрюмпелем. В 1913 году определили как «наследственное, передаваемое» заболевание. Основанием для этой гипотезы были данные о неодинаковой частоте РС среди представителей разных рас и этнических групп. Вторым фактором явились семейные случаи РС.

Генетическая предрасположенность к рассеянному склерозу, вероятно, связана с сочетанием у данного индивидуума нескольких генов, обусловливающих нарушения прежде всего в системе иммунорегуляции.

2.  Изучение факторов внешних, среди которых особое место занимают инфекционные моменты. Инфекционный возбудитель может как самостоятельно поражать ткани, так и индуцировать развитие аутоиммунных реакций на антигены миелина.

К неблагоприятным внешним факторам относятся:

1.частые вирусные и бактериальные инфекции;

2. влияние токсических веществ и радиация;

3. особенности питания;
4. геоэкологическое место проживания, особенно велико его влияние на организм детей;
5. травмы;
6. частые стрессовые ситуации.

Наибольшее распространение получила мультифакториальная теория, где ведущее место занимает аутоиммунный фактор возникновения рассеянного склероза. Несомненно, в развернутой стадии болезни аутоиммунные реакции играют ведущую роль. Однако до сих пор нет ответа на вопрос: первичны или вторичны эти реакции.

На сегодняшний день пока нельзя считать рассеянный склероз полностью первичным аутоиммунным заболеванием. Но тем не менее, учитывая ведущую роль иммунологических нарушений, лечение этого заболевания в первую очередь основывается на коррекции иммунных нарушений.

Патоморфология

Известно, что ГЭБ здоровых людей непроницаем для клеток крови. У больных рассеянным склерозом это реакция изменена. Проницаемость ГЭБ увеличивается, происходит миграция активированных Т-лимфо-цитов в паренхиму мозга. Итогом описанной иммунопатологической реакции является очаг хронической воспалительной демиелинизации - бляшка рассеянного склероза. При рассеянном склерозе морфологические изменения могут регистрироваться не только непосредственно в очагах демиелинизации, но и в нормальном миелине на клеточно-молекулярном уровне.

Располагаются очаги в любом отделе белого вещества головного и спинного мозга. Это приводит к атрофии головного и спинного мозга, расширению желудочков мозга. Все описанные патоморфологические изменения необходимо знать практическому врачу, поскольку на сегодняшний день уже имеются методы диагностики, позволяющие определить у больного наличие, локализацию, величину и количество бляшек, оценить степень их активности и предположительный возраст, выявить признаки атрофии мозга.

Клиника и диагностика

Существует мнение, что на ранних стадиях болезни, когда у больного уже имеются бляшки рассеянного склероза в мозге, объективные и субъективные неврологические симптомы могут не выявляться. Это связано с тем, что при поражении небольшого количества нервных волокон функция полностью компенсируется здоровыми (интактными) нервными волокнами, и лишь когда процент пораженных волокон приближается к 40 - 50%, появляются очаговые неврологические симптомы. Об этом нужно помнить в тех случаях, когда больной обращается к невропатологу по поводу случайно выявленного при МРТ-иссле-довании очагового поражения мозга, но у самого больного ни одного проявления заболевания не было. В этих случаях требуется особенно тщательное наблюдение невропатолога.

Клинические проявления рассеянного склероза связаны с очаговым поражением нескольких различных отделов головного и спинного мозга.

1. Симптомы поражения пирамидного пути могут выражаться повышением сухожильных, периостальных и появлением патологических пирамидных рефлексов без снижения или с незначительным снижением мышечной силы либо появлением утомляемости в мышцах при выполнении движений, но при сохранении основных функций; в более тяжелых случаях выявляется умеренный или выраженный моно-, геми-, пара-, три- или тетрапарез.

2. Симптомы поражения мозжечка и его проводников. Больные жалуются на нарушение походки и равновесия. Проявляются незначительной или выраженной атаксией туловища и конечностей, интенционным тремором, скандированная речь, мимопопадание при выполнении координационных проб. Степень выраженности этих симптомов может варьировать от минимальной вплоть до невозможности выполнения каких-либо движений из-за атаксии.

3. У 70% больных выявляются симптомы нарушения зрительных нервов: снижение остроты зрения одного или обоих глаз, изменение полей зрения, появление скотом, нечеткость изображения предметов, потеря яркости видения, искажение цветов, нарушение контрастности.

4. Симптомы нарушения глубокой и поверхностной чувствительности выявляются у 60% больных. Это могут быть: снижение вибрационной, мышечно-суставной, болевой, тактильной чувствительности или чувства давления на одной или нескольких конечностях, а также мозаичное нарушение чувствительности или без четкой локализации. Наряду с этим могут выявляться дизэстезия, чувство покалывания и жжения в дистальных отделах пальцев рук и ног, которое в последующем может распространяться в проксимальном направлении и на туловище.

5. Частыми симптомами рассеянного склероза являются нарушения функций тазовых органов: императивные позывы, учащения, задержки мочи и стула, на более поздних стадиях - недержание. Возможно неполное опорожнение мочевого пузыря. 

6. У больных рассеянным склерозом могут выявляться центральные и периферические параличи черепно-мозговых нервов, наиболее часто - глазодвигательных нервов (жалоба на двоение), тройничного, лицевого, подъязычного нервов. Очаги в надъядерных отделах кортиконуклеарного тракта могут привести к развитию псевдобульбарного синдрома, а очаги в стволе мозга - к появлению бульбарных симптомов. У 50 - 70% больных рассеянным склерозом выявляется вертикальный и горизонтальный нистагм.

7. Нейропсихологические изменения при рассеянном склерозе включают снижение интеллекта, нарушение поведения, изменение высших корковых функций. Выделяют неврозоподобные симптомы. Неврозоподобные расстройства могут выражаться в виде астенического синдрома, истерических реакций. Аффективные нарушения чаще проявляются депрессией или эйфорией, нарушением контроля за эмоциями. Чаще у больных рассеянным склерозом преобладает эйфория.

При рассеянном склерозе эйфория часто сочетается со снижением интеллекта, недооценкой тяжести своего состояния, расторможенностью поведения.

Наряду с органическими симптомами поражения различных проводящих путей выделяют некоторые особенности проявления заболевания, характерные для рассеянного склероза, так называемые типичные симптомокомплексы. Они обусловлены либо особенностями расположения бляшек, либо особенностями проведения импульсов в демиелинизированных проводниках, очень чувствительных к изменениям гомеостаза. К таким синдромам относят синдром клинического расщепления. Это несоответствие между объективными симптомами поражения проводящих путей и субъективными ощущениями больного. Например, снижение мышечной силы в ногах у больного до 2 - 3 баллов сочетается с тем, что больной свободно, без посторонней помощи может пройти более 2 км. Синдром "клинической диссоциации" или "непостоянства клинических симптомов", например, у больного при повышенных сухожильных рефлексах и наличии патологических рефлексов определяется мышечная гипотония, которая обусловлена одновременным поражением мозжечка. Всем хорошо известен "симптом горячей ванны". Ухудшение состояния пациента при повышении температуры окружающей среды.

В редких случаях у больных рассеянным склерозом могут выделяться симптомы поражения периферической нервной системы и различные варианты пароксизмальных состояний: болезненные тонические спазмы в мышцах туловища и конечностей, приступы атаксии, акинезии, дизартрии, спазмы половины лица, гемиатаксия с противоположной парестезией, хореоатетоз при движении, нарколепсия, приступообразный кашель, нистагм, разнообразные сенсорные приступы - зуд, парестезии, онемение, боль, жжение.

У части больных может наблюдаться боль: головная боль, боль по ходу позвоночника и межреберных промежутков, в виде "пояса", мышечные боли, вызванные спастическим повышением тонуса.

Выделяют следующие клинические формы заболевания:

1. цереброспинальную
2. спинальную
3. мозжечковую
4. стволовую
5. оптическую

Эта классификация основана на преобладании поражения одного из отделов нервной системы. Тип течения заболевания, длительность ремиссий, обострений, ответ на лечение, избирательность возникновения бляшек рассеянного склероза в мозге чрезвычайно индивидуальны.

Не бывает двух больных с одинаковым течением заболевания и идентичной симптоматикой. Поэтому диагностика рассеянного склероза требует индивидуального подхода к каждому больному, тщательной оценки объективных симптомов и жалоб.

Диагностика рассеянного склероза основывается на данных анамнеза, неврологического осмотра и результатах дополнительных методов обследования. Классическими клиническими критериями диагностики рассеянного склероза являются клинические диагностические критерии достоверного рассеянного склероза. К ним относятся:

1. Наличие объективных свидетельств поражения нервной системы.

2. На основании данных неврологического осмотра или анамнеза должны быть выявлены признаки по крайней мере двух раздельно расположенных очагов.

3. Неврологические симптомы должны свидетельствовать о преимущественном поражении белого вещества, головного и спинного мозга, т.е. проводников.

4. Клинические симптомы должны иметь преходящий характер, выполняя одно из следующих требований:

а) должно быть два или более эпизодов ухудшения, разделенных периодом не менее 1 мес и продолжительностью не менее 24 ч.

б) должно быть медленное, постепенное прогрессирование процесса на протяжении по крайней мере 6 мес.

5. Заболевание начинается в возрасте от 10 до 50 лет включительно.

6. Имеющиеся неврологические нарушения не могут быть более адекватно объяснены другим патологическим процессом (это заключение может сделать только врач, компетентный в клинической неврологии).

К сожалению, каких-либо специфичных для рассеянного склероза лабораторных тестов в настоящее время пока не существует. На сегодняшний день наиболее информативными принято считать магнито-резонансную томографию (МРТ) головного и спинного мозга. МРТ головного и при необходимости спинного мозга рекомендуектся проводить 1 раз в год, при частых обострениях - 1 раз в 6 мес; при этом следует помнить, что для формирования бляшек рассеянного склероза, визуализируемых с помощью МРТ, нужно время. Сразу на высоте обострения бляшка этому методу недоступна даже при введении контрастного препарата. Средний срок морфологического формирования бляшки - около 6 нед.  При МРТ-исследовании новые томограммы сравниваются с предыдущими. Анализируются расположение и количество уже имевшихся ранее очагов, так как некоторые "старые" очаги могут уменьшаться в размерах и даже исчезать. Наряду с этим оценивается состояние новых бляшек: накапливают ли контраст, какова форма распределения контраста внутри самой активной бляшки. Из полученных таким образом сведений делается вывод о степени активности процесса у больного на момент обследования. 

Учитывая ведущую роль иммунологических реакций в патогенезе рассеянного склероза, особенно важное значение для наблюдения за активностью и развитием патологического процесса при данном заболевании приобретает регулярное исследование у больных иммунологического анализа крови (иммунологический мониторинг).

Люмбальная пункция. Электромиография. Наблюдение у окулиста.

Лечение. Основные задачи лечения:

1) купировать обострение заболевания;

2) воздействуя на очаги аутоиммунного воспаления, стимулировать развитие или усиление компенсаторно-приспособительных механизмов;

3) предотвратить или отдалить во времени развитие новых обострений, 

4) воздействовать на симптомы, затрудняющие возможность выполнять работу, вести привычный образ жизни (симптоматическое лечение);

Фармакотерапия

Поскольку не выявлен возбудитель заболевания, этиотропного лечения рассеянного склероза нет. Патогенетическое лечение должно быть направлено прежде всего на купирование активного иммуновоспалительного процесса, следствием которого является демиелинизация.

При лечении обострений и прогрессирующем течении рассеянного склероза применяют кортикостероидные (КС) препараты, АКТГ и его аналоги. Это преднизолон, метилпреднизолон, метипредмедрол, метилпреднизолона сукцинат Na, дексаметазон, кортизол. Указанные препараты сокращают длительность и выраженность воспалительного процесса, обладают иммуносупрессивным действием.

Оптимальный эффект КС и АКТГ достигается правильно подобранной схемой введения и дозой препаратов. Наиболее целесообразна пульс-терапия высокими дозами КС внутривенно с последующим постепенным снижением дозы

В последнее десятилетие разработаны и применяются несколько препаратов, основным действием которых является регуляция иммунного ответа: подавление продукции провоспалительных и стимуляция выработки противовоспалительных цитокинов активированными иммунокомпетентными клетками. К ним относятся: интерферон-b-1b, интерферон-b-1а для подкожного введения и интерферон-b-1а для внутримышечного введения; глатирамера ацетат. Препараты применяются длительно - в течение нескольких лет. 

Проведение сеансов плазмофереза.

Патогенетически оправдано использование препаратов, снижающих проницаемость ГЭБ и укрепляющих сосудистую стенку ангиопротекторы, антиагрегантов, антиоксидантов, ингибиторов протеолитических ферментов, препаратов, улучшающих метаболизм мозговой ткани (в частности, витаминов, аминокислот, ноотропов). Дозы и длительность лечения этими препаратами хорошо известны врачам-неврологам.

Для уменьшения спастичности больным индивидуально подбирают препарат и эффективные дозы. На сегодняшний день имеются следующие препараты, уменьшающие мышечную гипертонию: баклофен, лиоресал,толперизон, тизанидин. 

Нарушения координации и мозжечковый тремор уменьшаются при длительном лечении глицином в сочетании с небольшими дозами b-блокаторов и трициклических антидепрессантов, витамином В6.

ОРЭМ - аутоиммунное воспалительное заболевания ЦНС, имеет сходную клиническую картину с РС. Дифференцировать от рассеянного склероза очень сложно, возможно только на основе данных длительного динамического наблюдения - при ОРЭМ процесс всегда однофазный, т. е. острый, а при РС - хронический. В большинстве случаев ОРЭМ развивается после инфекционного заболевания или вакцинации. ОРЭМ может развиваться после или во время вирусных заболеваний (кори, краснухи, оспы, ветряной оспы, эпидемического паротита, инфекционного мононуклеоза, герпетической инфекции, гриппа) и другой бактериальной инфекции. Патогенез заболевания основан на развитии аутоиммунной реакции и острого воспаления из - за перекрестных реакций между антигенами вирусов (реже бактерий) и антигенами мозга. В типичных случаях имеется латентный период в 4 - 6 дней. Заболевание начинается остро или подостро, с общеинфекционной, общемозговой и очаговой симптоматики, в тяжелых случаях - с судорожным синдромом и нарушением сознания. Часто ОРЭМ сочетается с острым полиневритом по типу моторного полиневрита Гийена - Барре. На МРТ при ОРЭМ появляются множественные очаги повышенной интенсивности на Т2 - взвешенных изображениях, активно накапливающие контраст в Т1 - режиме. Эти очаги очень близки к наблюдаемым при рассеянном склерозе, но при ОРЭМ они часто больше по размеру, иногда симметричны, с вовлечением таламуса и базальных ядер. При ОРЭМ на повторных томограммах не отмечается появления новых очагов, как при рассеянном склерозе, а наоборот, ряд очагов может уменьшаться в размерах. Лечение ОРЭМ основано на использовании пульс - доз кортикостероидов и адекватной симптоматической терапии. В ряде случаев зарегистрирован хороший клинический эффект от использования плазмофереза, больших доз иммуноглобулина класса G (IgG) внутривенно.