Теперь коротко о клинической картине при поражении основных периферических нервов.

Лучевой нерв – возникает типичная «падающая» или свисающая кисть. При исследования отмечается:

1. невозможность разгибания кисти и пальцев;
2. невозможность отведения большого пальца;
3. при разведении сложенных вместе ладонями пальцы пораженной стороны не отводятся, а как - бы скользят по здоровой ладони;

Локтевой нерв – «когтеобразная» кисть

1. при сжатии в кулак 5-4 и отчасти 3 пальцы сгибаются недостаточно
2. невозможно приведение пальцев, особенно 5 и 4
3. проба большого пальца - больной растягивает полоску бумаги, захватив ее обеими руками между большим и указательным пальцами на пораженной руке удержать бумагу невозможно.

Срединный нерв – «обезьянья» кисть

Основные тесты:

1. при сжатии в кулак 1,2 и отчасти 3 пальцы не сгибаются
2. сгибание концевых фаланг 1 2 пальцев невозможно

Бедренный нерв -

Ниже пупартовой связки – невозможно разгибание голени, атрофия мышцы квадриципитис фемори, утрачивается коленный рефлекс, нарушается чувствительность и обнаруживается симптом Вассермана: в положении больного лежа на животе при поднятии выпрямленной ноги возникает боль по передней поверхности бедра и симптом Мацкевича – боль по передней поверхности бедра при сгибании ноги в коленном суставе.

Седалищный нерв

при поражении его выше ягодичной складки дает выпадение функции большеберцового и малоберцового нервов, сопровождается жестокими болями, симптомом Ласега, параличем стопы и пальцев, утратой ахиллова рефлекса, анестезией почти всей голени стопы.

Малоберцовый нерв – «свисающая стопа»

1. невозможно разгибание и поворот стопы кнаружи, а также разгибание пальцев;
2. невозможно становиться и ходить на пятках.

Большеберцовый нерв – паралич мышц, сгибающих стопу и пальцы и поворачивающей их кнутри, утрата ахиллова рефлекса, чувствительные нарушения «когтистое» положение пальцев.

Тесты:

1. невозможность сгибания стопы и пальцев, поворот стопы кнутри

невозможность ходьбы на носках

Экстрапирамидная система.

В ходе выполнения двигательных актов экстрапирамидная система обеспечивает главным образом миостатическую функцию, т.е. готовит мышцы к деятельному состоянию. Слаженная работа экстрапирамидной системы обеспечивает регулировку мышечного тонуса, установку мускулатуры для выполнения тонких целенаправленных движений.

Экстрапирамидные расстройства проявляются главным образом изменением мышечного тонуса (ригидность или гипотония) и изменением двигательной активности (гиперкинезы или гипокинезы).

И следовательно двигательные расстройства часто делят на

акинетико -ригидные формы, при которых отмечаются мышечная скованность и замедленность движений, и

гиперкинетические формы, когда выражены непроизвольные движения. В любом случае мышечная сила, как правило, сохраняется.

Большинство двигательных расстройств возникает в результате нарушения функциональной активности медиаторов в базальных ганглиях, патогенез может быть различным. Наиболее частые причины: дегенеративные заболевания (врожденные или идиопатические), возможно, спровоцированные приемом лекарств, несостоятельность систем органов, инфекции ЦНС или ишемия базальных ганглиев.

Основных категорий двигательных расстройств.

Акинетико – ригидный синдром или паркинсонизм, возникает в результате поражения черной субстанции, расположенной в ножках мозга. Для паркинсонизма характерны следующие симптомы:

Мышечная ригидность, гипокинезия и тремор в покое

Мышечная ригидность – сопротивление, испытуемое исследователем при пассивных движениях одинаковое, тогда, как при центральном параличе спастичность велика при начале движения симптом «складного ножа». Экстрапирамидная ригидность называется восковидной. При пассивных движениях иногда ощущается прерывистость мышц, так называемый симптом «зубчатого колеса».

Гипокинезия- неспособность больного легко и быстро выполнять обычные произвольные движения. Отмечаются замедленность движений, уменьшение количества автоматических движений, таких как размахивание руками при ходьбе и моргание. Больной приняв определенную позу будет долго ее сохранять, т.е. «застывает» в принятом положении.

Характерна обычная поза больного: спина согнута, голова наклонена к груди, руки и ноги согнуты в суставах, поза сгибателя. Походка замедленная, шаги мелкие, крайне бедная мимика, маскообразное лицо, гипомимия лица, речь тихая, монотонная.

Тремор тремор конечностей и, несколько реже, головы, языка или нижней челюсти

Экстрапирамидные гиперкинезы.

Атетоз - медленные извивающиеся червеобразные движения в кистях и пальцах рук, часто принимая вычурные положения. Атетоз может быть ограниченным, может быть и распространенным, захватывая иногда всю мускулатуру тела.

Хореи от греч. Пляска - (быстрые, порывистые движения). Характерна быстрая смена локализации подергиваний. Часто наблюдается причмокивание, гримасничанье. Движения размашистые, походка «танцующей». Хореические симптомы преобладают при непроизвольных движениях ревматической (болезнь Сиденгама) хореи и болезни Гентингтона.

Тики

Стереотипные, клонические судороги, повторяющиеся в одной и той же мышце или группе мышц, чаще всего на лице, реже в мышцах плечевого пояса или в других мышцах.

Остановимся на общей чувствительности, так как расстройства слуха, зрения и обоняния будет рассмотрено при изучении черепных нервов.

Различают следующие виды чувствительности:

1. Простая

а) поверхностная (болевая, температурная и тактильная)

б) глубокая (мышечно-суставное чувство, вибрационная чувствительность, чувство давления и веса).

2. Сложная

а) стереогноз – определение предмета на ощупь

б) чувство дискриминации (раздельного восприятия одновременно наносимых двух раздражений

в) двумерного пространства (узнавать рисуемые на коже цифры или буквы)

Проводники чувствительности.

Глубокой

Импульсы от периферических нервных чувствительных окончаний через задний корешок не заходя в задние рога спинного мозга вступают прямо в задний столб своей стороны и в составе волокон Голля и Бурдаха поднимаются вверх к продолговатому мозгу, где и заканчиваются в ядрах Голля и Бурдаха. Затем вверх и на уровне олив совершают перекрест переходя на противоположную сторону. Ход этих волокон носит название бульботаламического пути.

Проводники поверхностной чувствительности попадают из заднего корешка в задние рога спинного мозга на 2-3 сегмента выше в области передней серой спайки переходят на противоположную сторону, где вступают в боковой столб, составляя спинноталамический тракт. Поднимаются вверх к продолговатому мозгу, затем в варолиев мост и ножки мозга, оканчиваясь в латеральном ядре зрительного бугра. Слияние обоих чувствительных путей начавшись в продолговатом мозгу окончательно завершается только в мосту и носит название медиальной петли.

Медиальная петля это собрание волокон всех видов чувствительности противоположной части тела. Затем через внутреннюю капсулу волокна всех видов чувствительности идут в кору головного мозга, в постцентральную извилину, которая является проекционной чувствительной зоной человека. Чувствительность представлена в виде перевернутого человека.

Виды расстройств чувствительности.

1.Анестезия, т.е. потеря того или иного вида чувствительности.

2.Гипестезия – понижение чувствительности

3.Гиперестезия – повышение чувствительности

4.Диссоциация - изолированное нарушение одних видов чувствительности при сохранности на том же участке других видов чувствительности.

5. Гиперпатия – повышение порога восприятия. Выпадают тонкие различия слабых раздражений, затем ощущается резкий характер восприятия с последующим последействием, т.е. длительное ощущение после того, как раздражение прекращено.

6. Дизестезия - извращенное восприятие: прикосновения, как боль; тепло, как холод.

7. Полиестезия - ощущение нескольких раздражений, когда было нанесено одно.

8. Синестезия – ощущение раздражения не только в месте нанесения, но и в какой-либо другой области.

Кроме того, чувствительные нарушения могут быть и без нанесения раздражения. К ним относят:

1.Парастезии – патологические ощущения, без нанесения раздражения из вне. Это чувство онемения, ползание мурашек, покалывание, жжение.

2.Боли. По локализации боли могут быть разделены:

• Местные – боль ощущается в месте патологического процесса
• Проекционные – не совпадает с локализацией раздражения. Например травма локтевого нерва в области локтевого сустава боль, нарушение чувствительности ощущается в 4 и 5 пальцах кисти; при раздражении задних корешков спинного мозга боль ощущается в нижних конечностях
• Иррадиирующие – в частности те боли, которые распространяются с одной ветви нерва на другую. Пример тройничный нерв. При раке гортани боль может локализоваться в ухе.
• Отраженные – так же результат иррадиации – при заболеваниях внутренних органов. Зоны Захарьина – Геда.
• Особая категория каузалгии – жгучие, интенсивные боли, возникающие иногда в результате ранения периферических нервов

Кроме рассмотренной категории болей, которые возникают без нанесения раздражения, существуют так называемые реактивные боли, которые возникают при определенном воздействии. Для вызывания реактивных болей используют давление на нервные стволы или их вытяжение. Пример: симптом Лассеге боль по ходу седалищного нерва; симптом Вассермана и Мацкевича при раздражении бедренного нерва.

Синдромы расстройств поверхностной и глубокой чувствительности.

1. Поражение периферического нерва – нарушение всех видов чувствительности
2. Поражение стволов сплетений – нарушение всех видов чувствительности
3. Поражение заднего чувствительно корешка спинного мозга – нарушаются все виды чувствительности, но зоны чувствительных нарушений носят сегментарный характер
4. Поражение заднего рога спинного мозга – наблюдаются диссоциированные расстройства. Поскольку в задний рог вступают волокна лишь поверхностной чувствительности, то и страдает болевая, температурная и отчасти тактильная чувствительность
5. Поражение передней серой спайки спинного мозга, где происходит перекрест волокон поверхностной чувствительности, то так же наблюдаются диссоциированные расстройства в виде выпадения болевой и температурной при сохранности тактильной чувствительности; участки симметричны и двусторонние типа «бабочки» и носят сегментарный характер
6. Поражение заднего столба спинного мозга – вызывает утрату мышечно-суставного чувства и вибрационного чувства на стороне поражения В результате наступает сенсетивная атаксия (спинная сухотка,сифилис)
7. Поражение бокового столба спинного мозга - вызывает болевую и температурную анестезию проводникового типа на противоположной стороне, т.к. волокна до вступления в боковой столб совершают перекрест в области передней серой спайке.
8. Поражение половины спинного мозга – на стороне очага выпадение глубокой чувствительности на противоположной стороне выпадение поверхностной чувствительности. Это называется броун – секаровским синдромом
9. Поражение всего поперечника спинного мозга – перерыв всех чувствительных проводников от расположенных ниже сегментов тела, плюс центральный паралич с нарушением мочеиспускания.
10. Поражение медиальной петли – утрата всех видов чувствительности на противоположной стороне тела и сенситивную атаксию на противоположных конечностях за счет утраты мышечно-суставного чувства
11. Поражение зрительного бугра – гемианастезия всех видов чувствительности и гемиатаксия на противоположной стороне, как и при поражении медиальной петли, кроме того возникает гемианопсия, т.е. синдром трех геми: гемианастезия, гемиатаксия, гемианопсия
12. Поражение внутренней капсулы - синдром трех геми: гемианастезия, гемиатаксия, гемианопсия. Часто процессы во внутренней капсуле диффузны и за счет поражения пирамидных путей на противоположной стороне возникает центральная гемиплегия.
13. Поражение постцентральной извилины – выпадение на противоположной стороне тех же видов чувствительности, что и при поражении внутренней капсулы. При ее раздражении чувствительные джексоновские припадки