Пояснично-крестцовые боли.

 Что может быть причиной возникновения пояснично-крестцовых болей?Этиологическая характеристика выглядит следующим образом:

1. Врожденная неполноценность позвоночника, оболочек и корешков спинного мозга (стеноз позвоночного канала, аномалии строения позвонков, корешков и межпозвонковых связок, эпидуральный варикоз).
2. Инфекционные, токсические, аллергические, иммунологические поражения позвонков (плексит, ганглионит, эпидурит).
3. Соматогенные, в том числе иррадиирующие, рефлекторно обусловленные боли (при заболеваниях костей таза, почек, поджелудочной железы и т.д.)
4. Опухоли позвоночника, и спинного мозга.
5. Миалгии, миозиты, фибромиозиты.

Но основной причиной пояснично-крестцовых болей являются дистрофические заболевания позвоночника, которые составляют около 60-95% всех заболеваний периферической нервной системы.

 Значительный интерес врачей различных специальностей к остеохондрозу позвоночника обусловлен чрезвычайным распространением этого заболевания. Известно, что каждый пятый человек в мире после 27 лет страдает дискогенным радикулитом, являющимся одним из синдромов остеохондроза.

Позвоночник является опорно-двигательным органом туловища и головы и защитным футляром для спинного мозга. Подвижность позвоночника, его эластичность и упругость, способность выдерживать большие нагрузки, в значительной мере, обеспечиваются межпозвонковыми дисками. Межпозвонковый диск играет ведущую роль в биомеханики, являясь «душой» движения позвоночника. И выполняет следующие функции:

1. Соединение позвонков
2. Обеспечение подвижности позвоночного канала;
3. Предохранение тел позвонков от травматизации (амортизационная роль).

Анатомический комплекс, состоящий из одного межпозвонкового диска и двух смежных позвонков с соответствующим связочным аппаратом и суставами на данном уровне называется позвоночным сегментом. Межпозвонковый диск состоит из двух гиалиновых пластинок, плотно прилегающих к замыкательным пластинам тел смежных позвонков, пульпозного ядра и фиброзного кольца. Васкуляризация диска у ребенка и людей юношеского возраста осуществляется сосудами, проникающих в него из губчатого вещества смежных позвонков. Уже с 12-13 лет начинается облитерация сосудов диска, которая заканчивается к 23-27 годам, т.е. ко времени окончательного роста позвоночника. У взрослого человека межпозвонковый диск безсосудист и питание его осуществляется путем диффузии через гиалиновые пластинки. Диски обеспечивают гибкость и плавность движения смежных позвонков и всего позвоночника в целом. Пульпозное ядро обладает значительным тургором и гидрофильностью, оно находится под постоянным давлением. Об этом можно судить по тому, что после пребывания в течение нескольких часов в горизонтальном положении расправление дисков удлиняет позвоночник на 2 см, а разница в росте в течение суток может достигать 4 см. Уменьшение роста в старческом возрасте (до 7 см) обусловлено потерей гидрофильности («высыхания») диска. Благодаря эластичным свойствам диска значительно смягчаются толчки и сотрясения, передаваемые на позвоночник, спинной и головной мозг при ходьбе, беге, прыжках и т.д.резистентность нормально диска к силам сжатия значительна. Эксперементально доказано, что позвоночник при нагрузке в 100 кг высота диска уменьшается лишь на 1,4 мм, а ширина увеличивается на 0,75 мм. Для разрыва нормального диска требуется осевая сила сдавления около 500 кг, при остеохондрозе около 200кг.

При остеохондрозе вначале происходит дегенерация пульпозного ядра, которое обезвоживается и разволокняется; тургор пульпозного ядра постепенно уменьшается и, наконец исчезает. Фиброзное кольцо становиться хрупким, в нем возникают радиальные разрывы и отслоения на различном протяжении. Ослабленное фиброзное кольцо не с состоянии противодействовать тенденции ядра к расширению, в результате чего биомеханика диска нарушается.

Существует ряд теорий, обьясняющих этиологию остеохондроза. Это инфекционная теория, ревматоидная, аутоиммунная, травматическая теории, аномалии развития позвоночника и статические нарушения (сакрализация (спаяние поясничного и крестцового позвонков), люмболизация (наличие 6 поясничного позвонка), спондилолистез и незаращение дужек, стеноз позвоночного канала), инволютивная теория ( причина изменеия межпозвонкового диска его преждевременное старение и изношенность), теория наследственности ( семейный характер).

Клиническая картина неврологических проявлений поясничного остеохондроза достаточно изучена и детально описана многочисленными авторами, хотя и поныне проводятся уточнения и описания новых симптомов и синдромов, приемов их исследования. Классифицируя неврологические проявления поясничного остеохондроза следует выделять следующие клинические синдромы:

1. Рефлекторный

а) люмбаго;

б) люмбалгия;

в) люмбоишиалгия с мышечно- тоническим и вегето-сосудистым синдромами

2. Корешковый синдром.
3. Корешково-сосудистый синдром.

Механизм развития рефлекторного синдрома связан с ирритацией синувертебрального нерва, иннервирующего область позвоночного сегмента. В ответ на это возникают местные (вертебральные) боли, различные мышечно-тонические реакции, а так же вегето-сосудистые изменения.

Наиболее значимым для большинства больных с неврологическими проявлениями остеохондроза является болевой синдром.

Люмбаго (прострел) часто возникает в момент физического напряжения или неловкого двмижения. Внезапно или в течение нескольких минут или часов появляется острая боль, нередко жгучего или распирающего характера. Больной застывает в неудобном положении, не может разогнуться. Попытки согнуться, спуститься с кровати, повернуться, кашлянуть сопровождаются резким усилением боли в пояснице или крестце.

Люмбалгия – также может возникнуть в связи с неловким движением, длительным напряжением, переохлаждением, но не остро, а в течение нескольких дней. Боли ноющие, усиливающиеся при движении, в положении стоя или сидя и особенно при переходе из одного положения в другое.

Люмбоишиалгия – это болевые  проявления, локализующиеся не только в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, но и в одной или обеих ногах.

Различные вегето-сосудистые нарушения проявляются как субъективными, так и объективными нарушениями, которые в основном обусловлены раздражением окончаний синувертебрального симпатического ствола. Больные отмечают парастезии в нижних конечностях, повышенную потливость пораженной конечности, сухость и гипотермию кожи, наличие пастозности.

Развитие корешкового, корешково-сосудистого синдромов обусловлено сдавлением, отеком, смещением нервного корешка и его мелких сосудов. Это проявляется изменениями в рефлекторной сфере, различными чувствительными (при корешковом синдроме) и двигательными нарушениями (при корешково сосудистом синдроме).

Боли, как правило имели тупой, ноющий или колющий характер. Одним из ведущих неврологических проявлений радикулита является боль, которая встречается у 70-90% пациентов. Она может быть единственным проявлением болезни либо сочетаться с другими неврологическими расстройствами. Чаще заболевание возникает остро. Развитию болевого синдрома в 80% случаев предшествует воздействие в течение длительного времени механического фактора: тяжелый физический труд, травма позвоночника .

Основой для развития болезни является наличие дистрофического процесса в теле позвонка и в межпозвонковом диске, а механический фактор лишь служит пусковым моментом.

У 81% пациентов заболевание начинается с болей в пояснице, у 5-18% встречается сочетание болевого синдрома в пояснице с болью в ноге. Боль по ходу нервного корешка возникает постепенно, с последующим нарастанием. У 8% больных заболевание начинается только с болей в ноге. Как правило, вначале боль появляется в одной ноге, а затем с течением времени вовлекается и другая.

Характер болевого синдрома при спондилогенном пояснично-крестцовом радикулите отличается разнообразием и зависит от остроты процесса и клинических форм заболевания. Так, больные могут жаловаться на тупые и ноющие, чаще острые - режущие, рвущие и стреляющие боли. Приступы боли заставляют пациента принимать вынужденное положение, для того чтобы разгрузить позвоночный столб. После кратковременного отдыха боль обычно проходит. При длительных хронических процессах симптоматика носит менее яркий характер. Пациенты жалуются на периодические тупые, ноющие боли в пояснично-крестцовой области позвоночника. Однако отмечено, что на фоне нерезко выраженной клинической картины часто происходят внезапные обострения, провоцируемые переохлаждением, травмой, неловкими движениями туловища. В этом случае боль принимает интенсивный, стреляющий характер.

При объективном исследовании больных спондилогенным пояснично-крестцовым радикулитом обращало внимание наличие у 70-90% больных сколиоза, чаще гомолатерального (выпуклостью в сторону здоровой ноги). Сколиоз практически всегда имел S-образную форму с уменьшением физиологического лордоза в поясничном отделе и являлся защитной реакцией при выраженном болевом синдроме. Некоторые авторы констатировали гетеролатеральный сколиоз. Другим компенсаторным механизмом, способствующим снижению давления смещенного диска на нервные корешки, являлось уплощение поясничного лордоза и напряжение прямых мышц спины, которое определялось у 80-97% пациентов. Многие авторы отмечали ограничение подвижности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, причем страдали как функция сгибания, так и разгибания. Боковые наклоны туловища были ограничены у меньшего количества пациентов.

Оценка неврологического статуса у больных пояснично-крест-цовым радикулитом имеет важное диагностическое значение, т.к. по его изменению можно судить об уровне поражения позвоночника. Нарушения в рефлекторной сфере при пролапсах и протрузиях межпозвонковых дисков характеризуются изменениями коленных и ахилловых рефлексов. Снижение или отсутствие ахилловых рефлексов наблюдается в 50% случаев, коленных в 5-12%, повышение коленных - в 1%.

Наличие боли может быть установлено обьективно с помощью приемов, вызывающих раздражение нерва и его корешков путем давления и натяжения. По единодушному мнению авторов одним из ведущих симптомов натяжения при дискогенном радикулите является симптом Ласега. Большинство авторов считает этот симптом почти постоянным при заднем выпячивании межпозвонкового диска. Болевой феномен обьясняется натяжением и смещением спинномозговых корешков и статико-динамическим напряжением, возникающим при проведении симптомов натяжения. По мнению других невропатологов, симптомы натяжения связаны с рефлекторным натяжением двусуставных задних мышц бедра, включающих таз и поясничный отдел позвоночника. Из других симптомов наиболее характерными являются симптом Нери, симптом Дежерина, симптом “посадки”.

Определяется болезненность в паравертебральных точках, в точках Валле и Гара, которая обусловлена тем, что нервный корешок расположен близко к желтой связке, по которой передается давление на межпозвонковый диск.

Достаточно противоречивыми остаются данные о частоте и выраженности двигательных нарушений при спондилогенном пояснично-крестцовом радикулите. Чаще они носят негрубый характер и зависят от локализации выпадения дисков и количества вовлеченных в процесс нервных корешков. Синдром поражения корешка L4 проявляется слабостью и гипотрофией четырехглавой мышцы бедра, поражение корешка L5 проявляется слабостью разгибателей стопы. Двигательные нарушения при поражении корешка S1 характеризуются похуданием, дряблостью ягодичной мышцы на стороне поражения, кроме того, может нарушаться функция трехглавой мышцы голени. По наблюдениям различных авторов из двигательных расстройств отмечалась слабость и гипотония у 9-95%, атрофия икроножных, малоберцовых и ягодичных мышц -  у 60% .

При дискогенном пояснично-крестцовом радикулите могут развиваться парезы или параличи, нарушаться функции тазовых органов, которые обусловлены пролапсом межпозвонкового диска и сдавлением грыжей корешковой артерии.

Спорными остаются данные о чувствительных нарушениях. Расстройства чувствительности проявляются чувством онемения, жжения, похолоданием и стягиванием в пораженной конечности, кроме того, изменяется восприятие боли: гипералгезия встречается - в 73,5% случаях, гипалгезия - в 18,3%. Распространенность чувствительных расстройств зависит от количества пораженных корешков.

При любых клинических проявлениях пояснично-крестцового радикулита у части больных наблюдались различные невротические расстройства: повышенная раздражительность, нарушения сна, снижение работоспособности.

Для диагностики остеохондроза позвоночника используют рентгенологический метод –обзорную рентгеногафию позвоночника. Обнаруженные признаки остеохондроза разделяют на две группы: нарушение статики позвоночника и локальные симптомы. Наиболее часто встречались симптомы, характерные для нарушения статики позвоночника: выпрямление поясничного лордоза, сколиоз, сужение межпозвонковой щели, кифоз. Частым признаком грыжи диска при проведении рентгенографии позвоночника является триада Барра: сколиоз, исчезновение лордоза и снижение высоты диска. Иногда дегенерация диска может не сопровождаться рентгенологическими признаками.

Рентгенография позволяет достаточно полно судить о патологических процессах в двигательных сегментах и выявлять эти изменения на ранних этапах. Однако, о состоянии межпозвонковых дисков, данное исследование позволяет судить лишь косвенно, т.к. на обзорных безконтрастных рентгенограммах сам диск не виден.

Из контрастных методов исследования наибольшее распространение имели дискография, эпидурография, пневмомиелография, артерио- и спондилофлебография. По мнению большинства авторов, использование водорастворимых йодсодержащих препаратов имеет ряд недостатков из-за возникающих осложнений (эпидуритов, аллергических реакций, судорожного синдрома).

В связи с этим внедрение в клиническую практику высокоинформативного метода комтьютерной томографии позволило значительно улучшить диагностику дистрофических заболеваний позвоночника.

Благодаря КТ стала возможна непосредственная визуализация патологического очага и окружающих его структур. Полученные компьютерные томограммы позволяли оценить состояние межпозвонковых дисков и дугоотросчатых сочленений, выявлять наличие грыжевого выпячивания диска или костных разрастаний в позвоночном канале, устанавливать степень компрессии спинного мозга, спинномозговых корешков или спинальных корешков на этом уровне.

В настоящее время широко используетя магнитно-резонансная томография для диагностики дегенеративных изменений в межпозвонковых дисках. МРТ дает возможность визуализировать спинной мозг, межпозвонковые диски, связочный аппарат, несколько хуже - костные структуры. Компьютерная томография представляет больше информации о костных структурах и позволят выявлять аномалии контура спинного мозга. При МРТ обнаруживаются такие заболевания, как миелит, инфаркт, ушиб, опухоли спинного мозга, аномалии в костных структурах, дисках и связках. С помощью МРТ можно проводить раннюю диагностику нарушений с неясными клиническими симптомами, выявляя точный уровень поражения позвонков. В качестве диагностического метода (проведения дифференцированного диагноза) используют ЛП. 

Несмотря на большое количество предложенных в настоящее время методов лечения радикулита, это заболевание представляет собой сложную проблему в клинической практике.

В остром периоде заболевания показан щадящий режим, который способствует уменьшению натяжения корешков, снижению давления на диск и ускорению рубцевания разрывов фиброзного кольца.

Из медикаментозных средств для лечения поясничной боли рекомендуются средства из группы пиразолонового ряда и салицилаты: анальгин, пенталгин, триган, пирабутол, аспирин, реопирин. Широко применяются нестероидные противовоспалительные препараты: индометацин, вольтарен, мовалис, федин. Следует проводить дегидратирующую терапию: фуросемид, триампур, гипотиазид.

Используются лекарственные средства, направленные на уменьшение напряжения мышц спины: баклофен, мидокалм, сирдалуд. Однако эффективность применения мышечных релаксантов остается под вопросом, так как создание мышечного “корсета” является одним из важнейших условий успешного лечения болевого синдрома.

Витамины группы В обладают болеутоляющим действием, повышают окислительные процессы, стимулируют тканевое дыхание и обладают дезинтоксикационным эффектом, предлагается использовать их для купирования боли. Однако, другие авторы утверждают, что при использовании витаминов, прозерина и биогенных стимуляторов речь может идти лишь о положительном психотерапевтическом эффекте.

Особенностью клинических проявлений радикулита является сочетание рефлекторных мышечно-тонических синдромов с изменениями в эмоционально-личностной сфере. Длительно существующая боль при хроническом радикулите приводит к невротизации больного, поэтому использование седативной терапии имеет большое значение в лечении этой категории пациентов.

использование глюкокортикостероидов, учитывая значительное количество осложнений, возникающих после гормональной терапии, рекомендуется назначать только в тяжелых случаях.

Большое место в лечении неврологических проявлений остеохондроза уделяется применению различных блокад новокаином, его аналогами и анальгезирующими смесями. Предлагаются новокаиновые блокады в зону вегетативных узлов, в межпозвонковые суставы и паравертебральные точки. Хорошо себя зарекомендовали эпидуральные глюкокортикостероидные блокады, болевой синдром значительно уменьшается уже после первой инъекции.

Особое внимание уделяют методу скелетного вытяжения позвоночника, который получил широкое распространение в лечении патологии межпозвонковых дисков. Тракционный метод способствует декомпрессии нервно-сосудистых образований, снижению внутридискового давления, устранению подвывихов суставов и мышечных контрактур. Были предложены многочисленные варианты этого вида лечения: вытяжение на наклонной плоскости, тракционном столе, подводное вытяжение и т. д.

Рекомендуется широкий спектр физиотерапевтических способов лечения. Хорошим терапевтическим эффектом обладает электрофорез с лекарственными средствами, ультразвук, фонофорез со стероидными препаратами, микроволновое лечение - “Луч-53”, диадинамические и синусоидальные модулированные токи. При выраженном болевом синдроме рекомендуют дарсонвализацию поясничной области с последующим использованием диадинамических токов.

При лечении хронического радикулита находит свое применение магнитотерапия, грязе-, парафинолечение, бальнеологические методы лечения.

В последнее время стали шире применять лазеротерапию, которая хорошо себя зарекомендовала при лечении остеохондроза. Механизм действия низкоинтенсивного лазерного излучения оказывает болеутоляющее и трофикорегенеративное действие, при этом заметно улучшает функциональную активность нервно-мышечного аппарата.

Эффективно применяется иглорефлексотерапия для лечения различных клинических синдромов пояснично-крестцового радикулита. Иглорефлексотерапия нормализует вегетативно-рефлекторные сдвиги, улучшает крово- и ликворообращение, уменьшает боль, восстанавливает функции нервно-мышечного аппарата, позволяет вызвать целенаправленные рефлекторные реакции, которые стимулируют защитные силы организма и нормализуют гомеостаз.

В настоящее время подробно обсуждаются вопросы оперативного лечения дискогенного пояснично-крестцового радикулита. За последние годы в США увеличилась частота хирургических вмешательств при патологии межпозвонковых дисков. Расширяются показания к хирургическому лечению.

В Украине считают перкутанную лазерную дискэктомию эффективным методом лечения больных в возрасте от 20 до 50 лет дискогенным радикулитом в стадии люмбалгии и люмбоишиалгии без двигательных нарушений. Относительным противопоказанием к ПЛД является ранее проводимая мануальная терапия с углублением болевого синдрома, к абсолютным - относятся: острая соматическая патология, психические расстройства, беременность. Хирургические операции не всегда позволяют добиться ожидаемого результата и показаны не каждому пациенту.