 Целью профилактического направления отечественной медицины является раннее выявление злокачественных новообразований. Различают первичную профилактику - проведение широких оздоровительных мероприятий среди населения, вторичную - выявление и лечение предраковых заболеваний, и третий вид профилактики -предотвращение прогрессирования злокачественного новообразования (развития рецидивов и метастазов). Успех лечения рака возможен на ранних стадиях заболевания. Безусловно, установления диагноза рака на ранних стадиях накладывает на врача большую ответственность, так как он должен досконально знать симптоматологию предраковых состояний, ранних форм рака, а при наличии опухоли, развивающейся определить стадию процесса (его распространения по органу, метастазирование в лимфатические узлы, прорастания в соседние органы или метастазирования в отдаленные органы). Кроме того, врач-онколог должен овладеть различными методами диагностирования, достаточно хорошо разбираться в рентгенологии, овладеть эндоскопическими методами и, безусловно, уметь читать и оценивать лабораторные исследования. В основу ранней диагностики рака должен быть заложен принцип онкологической настороженности, а в основу последнего - детальное обследование каждого больного, в сложных случаях необходима установка на подозрение онкологического заболевания, а для снятия диагноза - применение стандартов диагностики. Для наглядности следует отметить принципы ранней диагностики злокачественных опухолей:
Онкологическая настороженность, которая предусматривает:
1. Внимательное обследование каждого больного, обратившегося к врачу для выявления возможного злокачественного заболевания.
2. Выявление предопухолевых заболеваний, их лечения, диспансеризация больных.
3. Знание симптомов злокачественных опухолей на ранних стадиях.
4. Соблюдение требований организации онкологической помощи.
5. Освобождение от всякого необоснованного оптимизма и в сложных случаях диагностики помнить о возможности нетипичного перебои ю злокачественного процесса.
II. Систематическое обследование больного, позволяет получить все данные о заболевании. Систематичность и последовательность должны соблюдать при сборе анамнеза и объективном обследовании.
III. Глубокое изучение врачами симптомов заболевания, обеспечивает правильную диагностику при достаточной осведомленности о ходе болезни.
Когда просто формально перечислить симптомы, маловероятно можно заподозрить рак, так как на ранних стадиях картина может быть очень размыта. Детальное изучение отдельных симптомов в динамике всегда информативно.
IV. Активный сбор анамнеза. Это обязывает врача помочь больному разобраться в своих ощущениях. Особенно это важно для внутренних локализаций рака, где объективный обзор на ранних стадиях играет меньшую роль.
V. Жалобы и анамнез имеют характерные черты в запущенных случаях, но что касается ранней диагностики, следует обращать внимание на следующие особенности:
1. Наиболее общим и постоянным проявлением рака является синдром малых признаков по О.И.Савицкому.
2. Анамнез может указывать на возможность злокачественного процесса при наличии вредных производственных факторов.
3. Злокачественные опухоли не возникают в здоровом организме. Поэтому нужен анализ перенесенных заболеваний, особенно предраковых.
4. Образ жизни и наследственность также необходимо учитывать во время сбора анамнеза.
5. примесей крови в человеческих выделениях - нередко признак злокачественной опухоли.
6. Боль редко возникает на ранних стадиях. Чаще он незначительной интенсивности и его расценивают, как "неприятные ощущения".
7. Непрерывный рост симптомов характерно для онкологических больных, но уменьшение и даже временное исчезновение не исключают наличия рака.
Первое место в ранней диагностике злокачественных новообразований занимает клиническое обследование больного. Для правильного установления диагноза общий осмотр больного имеет большое значение. Прежде всего он дает возможность оценить общее состояние больного. Можно выявить деформацию грудной клетки, чаще сопровождает рак легких, одутловатость лица и шеи с расширением шдшкиряних вен груди, что указывает на сдавление сосудов средостения при опухолях этой локализации и лимфогранулематозе, вен стенки живота ( "голова медузы») при сжатии воротной вены опухолью головки поджелудочной железы.
Дальнейшее обследование больного заключается в пальпаторном и физикального обследования, что имеет основополагающее значение для установления диагноза подавляющего большинства локализаций рака.
Пальпация местного очага должна всегда сочетаться с пальпацией регионарных и отдаленных лимфоузлов в зависимости от локализации первичной опухоли. Так, при наличии рака губ, языка и полости рта должны быть осмотрены лимфоузлы подчелюстной области и т.д. Пальпация первичной опухоли для диагностики рака молочной железы, рака щитовидной железы имеет ведущее значение.
Лабораторные и биохимические исследования крови хотя и не отражают специфических изменений, однако имеют очень большое значение для установления диагноза. Лабораторные исследования крови включают в себя определение уровня гемоглобина, количества и качества эритроцитов и лейкоцитов, изучение лейкоцитарной формулы, количества тромбоцитов и СОЭ (СОЭ). Оценка каждого из этих элементов как отдельно, так и в совокупности в связи "связи с определенной клинической картиной заболевания имеет большое значение. Методы ранней диагностики рака по крови - осадочная реакция раком (ОРВ), онкотест (1,2) позволяют насторожить специалиста на онкопатологией, и отсутствие специфичности анализов является существенным недостатком. Вопрос специфичности диагностики решают онкомаркеры - тесты, основанные на применении моноклональных антител.
Кроме того маркеры играют значительную роль при обследовании больных раком. Значение количественных маркеров:
1. скрининг категорий людей с риском
2. постановление диагноза злокачественного заболевания
3. контроль эффективности лечения
4. раннее выявление рецидива
5. иммунодетекции зон метастатического поражения с помощью меченых радиоактивными веществами АО в соответствующие маркеров.
Морфологические исследования
Основу диагностики злокачественных опухолей составляет морфологическое подтверждение диагноза, для юридической возможности проведения травматического химиолучевого лечения и планирования оперативного вмешательства. Морфологическое подтверждение диагноза получают с помощью биопсии. Биопсия - прижизненное получение материала для гистологического или цитологического исследования.
Цитологический метод диагностики опухолей базируется на микроскопическом изучении клеток и их комплексов, получают при исследовании содержимого различных полостей и выделений (мокрота, моча) путем шкребков и отпечатков из язв (язвы кожи, языка и т.д.), а также пункций опухолей ( молочной железы, м "тканей, лимфоузлов и опухолей костей). Чрезвычайно важным является тот факт, что цитологический метод отличается простотой и возможностью применения различных видов микроскопии - простой микроскопической диагностики, фазовоконтрастной и люминесцентных й микроскопии, исследования окрашенных мазков. Благодаря простоте исследования и возможности быстрого получения достоверных ответов цитологическое исследование приобретает все большее распространение.
Гистологическое исследование необходимо не только для установления диагноза, а также и во вполне понятных для клинициста случаях для уточнения формы опухоли, определения ее генеза, прогностических факторов (рецепторы гормонов, маркеры пролиферации, степень злокачественности). Существует несколько видов биопсий:
1. Эксцизионная,
2. инцизийна,
3. трепанобиопсия,
4. пункционная (аспирационная),
5. метод зскребка
6. отпечатка,
7. эксфолиативная.
8. кюретаж,
9. щипцовых
Эксцизионная биопсия - иссечение всей небольшой опухоли или лимфатического узла. При этом желательно проводить биопсию так, чтобы для исследования попала ткань на границе здоровых тканей и патологическое измененных тканей с тем, чтобы можно было видеть инвазию опухолевых клеток в здоровую ткань.
Инцизионная биопсия - иссечение одного или нескольких кусков опухоли. Выполняют при опухолях больших размеров и, как правило в случае сарком мягких тканей.
Трепанобиопсия - метод получения столбика ткани с помощью иглы - для трепанобиопсии с мандреном.
Пункционная биопсия проводится в случаях глубокого залегания опухоли, чаще всего она проводится в случаях рака молочной железы, при опухолях м "тканей, костей, печени, при лейкозах и лимфосаркомы и т.д. Для пункционной биопсии лучше пользоваться специальными иглами диаметром 1- 2 мм.
Биопсия путем зскребка выполняется при новообразованиях кожи, губы, м "тканей, молочной железы и др. Для получения достаточного количества тканей скальпелем выполняют скребок и материал размазывают на предметном стекле, а кусочки тканей направляются в лабораторию для гистологического исследования.
Отпечаток получают из опухолей расположенных поверхностно сопровождающихся распадом, или поверхность, которые должны эрозии. Отпечаток можно приготовить с поверхности разреза опухоли или лимфатического узла во время операции. Получают путем непосредственного соприкосновения опухоли и предметного стекла
Эксфолиативная биопсия исп онуеться при подозрении на рак. После эксфолиации (отделения эпителия полых органов с помощью специальных механических устройств или растворов) жидкую среду - слюна, мокроты, моча, смывы, сок желудка оказывают специальной обработке, после чего материал наносят на предметное стекло. Для этого делают фиброгастроскопию и под визуальным контролем специальными щеточками выполняют соскоба ткани которая наносится на предметное стекло.
Кюретаж - получение материала путем выскабливания (матки или гайморовой полости).
Щипцовых биопсия - получение материала (кусочка ткани) с помощью специальных устройств - щипцов, например во время эндоскопических исследований.
В данное время прочно вошел в клинику метод неотложного (субоперационное) гистологического исследования. Она проводится в случаях непонятного клинического диагноза, когда необходимо решать вопрос о характере и объем оперативного вмешательства. Поэтому после исследования опухоли (например, молочной железы), не снимая больного с операционного стола, ткань направляется в гистологическую лабораторию для установления диагноза. В случае наличия рака оперативное вмешательство продолжается в расширенном, радикальном о "объеме.
Рентгенодиагностика
Долгое время этот метод был основным при исследовании онкопатологии. Широкое применение получили томофлюорография.компьютерна томография и парамагнитнорезонансна томография. Последние имеют единственный недостаток -высокая дороговизна исследования, при высокой точности диагностики.
Высоко эффективным является рентгенологическое исследование с применением контрастных методов исследования. Чаще контрастом является кислород, воздух или закись азота, вводятся в брюшную полость (пневмоперитонеум), в внебрюшинный пространство (ретропневмоперитонеум), за грудиной (пневмомедиастинум), в околопочечную клетчатку (пневморен) для диагностики опухолей и их метастазов средостении, в брюшной полости, почках и тд. Контрастности применяются, кроме газов и бария, также йодистые препараты (йодолипола, йодинин, растворимые в масле), соли и окиси тяжелых металлов (двуокись тория, неорганические соединения тантала и олова, коллоидное золото итд.), Водорастворимые органические соединения йода (йодорон , уроселектан, кардиотраст, урографин, уротраст и др.), а также эмульгированные галогенные масла.
Некоторые контрастные вещества применяются перорально (билитраст контрастности желчного пузыря), другие вводят в различные полости (йодолипола), пропилйодон контрастности бронхов, полости матки. Однако большинство вводится внутривенно контрастности почек, мочевого пузыря, сосудов (билигност, сергозин, двуокись тория и др.). В ряде случаев применяются комбинированное контрастности органов, при котором используют две контрастные вещества, например, для исследования толстой кишки используют двойное или тройное контрастирование.
За последнее время все больше входит в практическую деятельность врача-онколога контрастное исследование кровеносных сосудов и лимфатической системы ангиография, лимфография.
Ангиография делится на артериографию и флебографию, предназначенные для обнаружения и дифференциальной диагностики опухолей костей, средостения, головного мозга, легких, почек и м "ких тканей. По типу разветвления сосудов, их целостности и расположение можно судить о наличии новообразования, изучить особенности его расположения, взаимоотношения с окружающими тканями, о наличии метастазов, например в печени. Ультразвуковые методы исследования.
Эти методы показаны для оценки первичной опухоли, а также метастазов в лимфоузлах. Эхография печени позволяет определить наличие метастазов, а также первичный рак печени. Широко используют эхографию щитовидной железы, молочной железы, опухолей мягких тканей. В последнее время монтируют эхографический датчик в эндоскопический аппарат и во время эндоскопического исследования эхографически можно оценить глубину инфильтрации опухоли в стенке органа, и топографию окружающих тканей и органов, связь их с опухолью.
Эндоскопия
Эндоскопические исследования преследуют цель непосредственного осмотра внутренних органов глазом, основанные на применении волоконной оптики. Они являются чрезвычайно ценными для диагностики опухолей многих локализаций и позволяют выявить самые незначительные изменения на поверхности слизистой оболочки органа и, кроме того, выполнять биопсию. По мнению многих авторов (Гурцейн, 1929, Н.С.Смирнов, 1960) эндоскопические исследования с точностью результатов не уступают, и поэтому им оказывают исключительно большое значение в последнее время.
Они только ценной звеном в комплексном клиническом исследовании больного. Поэтому большинство эндоскопических исследований сочетают с теми или иными видами рентгенологических исследований. Например, наложение пневмоперитонеума используется для перитонеоскопии и одновременно для рентгеноскопии желудка, особенно его кардиального отдела.
Радиоизотопная диагностика
Сегодня все больше в медицинской практике используется радиоизотопная диагностика, которая охватывает своими исследованиями практически все органы человеческого организма и отличается высокой эффективностью. Метод основан на уникальных элективных особенностях радиоактивных изотопов и возможности регистрации их излучения. Радиоактивные изотопы принимая участие в метаболизме организма, позволяют изучать особенности его течения, не искажая физиологии исследуемого процесса.
Изотопы могут вводиться перорально или внутривенно:
радиоактивный фосфор (Р32) - с целью диагностики опухолей костей, хлорид меди (С u 64 ) вводится пеорально с целью диагностики заболеваний почек, радиоактивный йод (I 123 ) вводится перорально или внутривенно для диагностики заболеваний щитовидной железы, а и 125 -для диагностики заболеваний почек и тд.
Для определения функции, его величины и формы с помощью радиоизотопных препаратов применяют довольно сложную аппаратуру:
счетчики Гейгера, различные дозиметры, скеннеры, радиоманипуляцийни установки и др.
С помощью радиоизотопной диагностики предоставляется возможность изучить функцию и топографию органа, его форму, величину и очертания, определить степень распространения опухоли и ее взаимоотношения с окружающими тканями, выявлять наличие метастазов. Кроме того с помощью изотопов можно в динамике наблюдать за патологическим процессом, и оценивать эффективность проводимого лечения.
Пробная лапаротомия и торакотомия является заключительными этапами диагностики больных. Они должны применяться всегда, если все методы исследования не дали возможности исключить наличие рака. Кроме того, диагностическая операция в случае необходимости превращается в лечебную путем удаления опухоли, наложение стомы или обходного анастомоза т.д., лишает больного страданий. В отдельных случаях пытаются пробную операцию заменить эндоскопической хирургией, если вопрос ограничено биопсией и введением ирригаторив для химиотерапии.
Онкологическая деонтология.
Деонтология (наука о должном) рассматривается в медицине как учение о профессиональное поведение медицинского работника.
Каждый медицинский работник несет большую ответственность перед больным человеком и обществом. Он должен быть на уровне современных медицинских знаний, уметь устанавливать психологически контакт с больными и их родственниками. Кто работал на приеме больных в поликлинике, тот знает, что уже одно сообщение о направлении в онкологическую учреждение подавляя действует на психику больного, а обследование больного в кабинете онколога, различные диагностические процедуры, биопсия и другие виды исследований очень его волнуют. Установлено, что психологическая реакция на госпитализацию в онкологическую учреждение оказывается чувством страха и депрессии почти у 50% больных. При всей своей выдержке онкологический больной обеспокоен; умиления его связанное с мыслями о будущем, о семье, о работе. Поэтому весь коллектив медицинских работников обязан создавать больному условия, чтобы сводили к минимуму нанесенный ему психическую травму. Врач-онколог, средний и младший медицинский персонал должны направить все свои усилия на то, чтобы внушить больному оптимизм, уверенность в возможности его выздоровления. Подход к больному в поликлинике должен быть строго индивидуальным, так больной, направленный в онкологическую учреждение, очень осторожен и с беспорядков ожидает "приговора" врача, то есть подтверждение или отклонение диагноза. При общении с больным его следует сначала внимательно выслушать, а затем уже задавать необходимые вопросы. Грубым нарушением правил деонтологии является невнимание к жалобам больного, поспешность, недоверие, высказывается к больному и невыполнение врачом данной больному обещания.
Врач обязан, согласно существующему законодательству, строго хранить врачебную тайну, если она не представляет угрозы обществу. Одним из важных принципов онкологической деонтологии является охрана психики больных, поэтому больному злокачественным новообразованием лучше всего сказать о наличии у него какого-то хронического заболевания, должно быть проведено оперативное или лучевое "противовоспалительное" лечения.
Нельзя сообщать больному о предполагаемом или установлен диагноз опасного для жизни онкологического заболевания, благодаря этому отнимая у него последнюю надежду на излечение. Человек, страдающий тяжелым заболеванием, конечно же стремится защитить себя от этой жестокости. Даже вопреки очевидным фактам он продолжает верить в спасение. Он ищет при этом не правду, а надежду В таком состоянии возникают серьезные изменения личности больного, начинают действовать особые механизмы психологической защиты. Необходимость сокрытия диагноза не является обманом. Это элемент терапии, позиции больного в борьбе с недугом, и, кроме того, это акт, укрепляет гуманность. Информация о диагнозе и прогнозе заболевания должна быть дана больному в понятной для него и не вызывающей особой тревоги форме. Если излечение больного возможно только путем операции, то надо настаивать на ней, разъясняя больному возможность неблагоприятного исхода в случае отказа от оперативного вмешательства.
Только в том случае, когда больной категорически отказывается от лечения, необходимо сообщить ему о характере заболевания в доступной и мягкой форме, а также о возможных фатальных последствиях болезни. Кроме того каждый человек имеет право знать свой диагноз. Поэтому по требованию, для консультаций в других ведущих специализированных учреждениях и даже за границей, больным дают полностью информацию о данных обследования и выписку о лечении и патогистологическое заключения препаратов. В отдельных случаях выдают для консультации в других лабораториях препататы удаленной опухоли.
Большого такта, культуры и умение онкохирурга требует объяснения поводу к таким радикальным операций как, например, мастэктомия, экстирпация прямой кишки и др., Чтобы спрятать от больного истинный диагноз рака и провести до конца весь комплекс необходимого лечения. Некоторые врачи-хирурги берут расписку о согласии больного на операцию. С юридической точки зрения такая расписка не вызывает возражений, однако, деонтологической точки зрения расписка о согласии больного на операцию неприемлема, поскольку становится очевидным, что согласие, данное больной как бы принимает ответственность за то, что может с ним случиться во время или после операции. Это, во-первых. А во-вторых, это даст повод думать больному об опасности его заболевания и "безнадежность" его состояния. В подавляющем большинстве случаев больные соглашаются на всякое лечение, однако бывают случаи отказа. Тогда рекомендуется консультация смежных специалистов, стационарное обследование с целью убедить больного, что в клинике делают операции по благоприятным результатом Основные сведения об операции и метод обезболивания, о их чувства, которые будут, заранее сообщаются больному в доступной и разумной форме. Поддержка близких людей (родственников и друзей) особенно важна для пациента, которому будет выполнена операция.
Если хирургическое вмешательство закончилось только ревизией из-за невозможности удаления опухоли, то все участники операции должны договориться о том, что и в какой форме в дальнейшем сказать больному, создать "деонтологическую легенду". О инкурабельным состояние онкологического больного можно выявить только очень близким ему людям. Такой больной, где бы он ни находился (дома или в стационаре) должен быть обеспечен обезболивающими и симптоматическими средствами.
Все справки, выдаваемые больным в руки, необходимо должным образом отредактировать, медицинские документы лучше пересылать в лечебное учреждение, куда направлен больной .
Общие методы лечения злокачественных новообразований
Разнообразие форм злокачественных новообразований, их морфологического и клинического течения, а также большое разнообразие реактивности организма, диктует необходимость индивидуального подхода к лечению каждого больного. Лечение онкологических больных с каждым годом совершенствуется, предлагаются все новые методы, новые технологии и лекарственные препараты. В настоящее время боль широко стали использоваться комбинированные и комплексные методы лечения. Комплексным лечением считают применение в динамике трех и более основных методов терапии - хирургии, химиотерапии и облучения, гормонотерапии или иммунотерапии. Использование только оперативного лечения с лучевой терапией или химиотерапии с облучением, то есть двух методов, называют комбинированным лечением. Не менее распространены такие методы лечения злокачественных опухолей, как гормонотерапия и иммунотерапия. В качестве альтернативной терапии запущенных форм рака применяют гомеопатические и фитотерапевтические препараты для задержки прогрессирования злокачественного процесса. Кроме названных методов в практику врача-онколога прочно входит патогенетическая терапия, направленная на устранение причин приводящих к возникновению опухолей, а также на повышение резистентности организма и его имунозахисних механизмов. хирургическое лечение
Несмотря на все разнообразие средств и методов лечения больных злокачественными новообразованиями, хирургическое лечение в данное время является основным для большинства локализаций рака. Этот метод базируется на концепции, что в начале своего развития опухоль является местным процессом. Поэтому удаление ее в пределах здоровых тканей является наиболее надежным методом лечения больного. Основные задачи оперативного лечения:
1. Полное удаление опухоли.
2. Ликвидация осложнений опухоли, которые могут привести к преждевременной смерти больного, при отсутствии возможности ликвидации опухолевого процесса (гастростомия, обходной анастомоз, трахеостомия и др.).
3. Влияние на эндокринные органы, для сдерживания бластомогенных процесса.
4. Замещение дефектов тканей после удаления опухоли.
5. Максимальное удаление опухоли, при невозможности полного ее удаления, для уменьшения опухолевой массы в организме.
Успех хирургического лечения злокачественных новообразований зависит от многих причин. Основным из них является: стадии заболевания, локализации процесса, метод оперативного вмешательства, соблюдение правил абластики и антибластики, квалификации хирурга.
Данные отечественных и зарубежных ученых показали, что с помощью операций можно достичь полного выздоровления многих больных, если операция была проведена на ранних стадиях развития опухолевого процесса.
Наличие злокачественной опухоли является прямым жизненным показателем для хирургического вмешательства, объем которого зависит от стадии процесса (распространение опухоли по органу, прорастание в соседние органы и ткани, наличие метастазов в регионарные лимфатические узлы) и состояния больного.
Основным принципом современных оперативных вмешательств являются принципы абластики и антибластики, направленные на предотвращение рассеивания и имплантации опухолевых клеток в ране. Поэтому хирург должен выработать рефлекс на абластику так, как на асептику. Абластическое выполнение операций требует применения электроножа, благодаря которому выполняется коагуляция кровеносных и лимфатических сосудов, предотвращает попадание опухолевых клеток в рану. Опухоль должна удаляться или в пределах здоровых тканей единым блоком с регионарным лимфатическим аппаратом (например, при раке желудка, прямой кишки), или вместе с органом, в котором она залегает с одновременным удалением всего регионарного лимфоапарату, также единым блоком, как, например, при рака молочной железы, слепой кишки и др. Такое удаление опухоли называется зональным. Итак, зональное удаление опухоли предполагает удаление органа или его части единым блоком с регионарным лимфатическим аппаратом. Для определения границы зоны необходимо ориентироваться по анатомическим особенностям органа, по анатомическому строению фасций и мышц, образуют определенные футляры в которых заключены лимфатические сосуды. Таким образом, основными принципами онкологических операций являются принципы зональности и футлярности. С этой точки зрения все онкологические операции должны быть стандартизированы.
В этом связи "связи различают радикальные операции, паллиативные и симптоматические. При радикальных операциях удаляют опухоль в пределах здоровых тканей в блоке с регионарными лимфоузлами. Паллиативные операции предусматривают нерадикального удаления опухолевого процесса, когда оставляют доли опухоли такие, что трудно удалить, метастазы в лимфоузлах или при наличии отдаленных метастазов. приложений паллиативных операций оправдано только тогда, когда травматизм операции не превышает риск гибели больного от осложнений опухоли распадается. Симптоматические операции, по своей сути тоже паллиативные, используют для устранения осложнений вызванных опухолью и не предусматривают вмешательства на ней. Таким образом различают следующие виды оперативных вмешательств:
1. Основные (радикальные) - направлены на полное удаление опухолевого процесса:
а) местные операции предусматривают удаление опухоли в пределах здоровых тканей
б) местно-регионарные операции предусматривают удаление части или всего органа, пораженного опухолью, вместе с регионарными лимфатическими узлами. Выделяют расширенные местно-регионарные операции, предусматривающие удаление дополнительных зон регионарного метастазирования;
в) регионарные операции предусматривают удаление в фасциальных футлярах лимфатических узлов зон регионарного метастазирования;
г) комбинированные операции включают одновременное удаление органа первичное пораженного опухолью и органа, который она проросла.
2. Паллиативные операции, в отличие от основных, проводят при отсутствии возможности ликвидировать весь злокачественный опухолевый процесс. Различают симптоматическую паллиативную операции и и паллиативную резекцию.
3. При симптоматических операциях отсутствует вмешательства на самой опухоли, а предусмотрено восстановление дыхания, питания, создание путей для отвода мочи, кала, желчи.
4. Непрямодействующими операциями считают вмешательства на эндокринных органах.
5. Пластические операции.
6. Реабилитационные операции.
В онкологии также широко используются комбинированные, расширенные и сверхрадикальных операции. Дополнительные операции представляют собой такие вмешательства, при которых, кроме обычного общепринятого удаления органа или его части с регионарными лимфоузлами пределы резекции расширяют или включают в удаление новую группу лимфатических узлов что поражена опухолью. Типичной такой операции является операция Урбана (1951г.), Направленная на радикальное удаление молочной железы с удалением единым блоком лимфоузлов парастернальной области.
Криохирургия
Криохирургия - использование холода для удаления патологического очага, является одним из самых старых методов лечебного воздействия.
К данному времени механизм действия низких температур до конца не раскрыт. Однако установлено, что деструкция клеток при замораживании обусловлен в значительной дегидратацией клеток в процессе образования клеточного льда, механическим повреждением клеточных структур кристаллами льда, денатурацией фосфолипидов в клеточных мембранах, прекращение подвижности протоплазмы и прекращение кровообращения в замороженных ткани.
В данное время Криохирургия с успехом используется при лечении опухолей кожи, губы, рака полости рта и языка, гемангиом и целого звена других новообразований. Особую ценность приобретает Криохирургия при первично-резистентных опухолях к рентгено-радиотерапии и химиотерапии, при рецидивах различных опухолей после хирургического или лучевого лечения.
Криохирургическое лечение может быть и фактически используется также при неоперабельных местнораспространенного злокачественных новообразованиях (рак прямой кишки, мочевого пузыря и др.) Сопровождающиеся обтурацией естественных путей экскреции.
Лучевая терапия
В настоящее время лучевая терапия прочно вошла в онкологическую практику и занимает одно из ведущих мест в лечении онкологических больных. Она может использоваться как самостоятельный метод, обеспечивающий устойчивое выздоровление (например, при раке губы, кожи, шейке матки) и как вспомогательный метод, в комбинации с хирургическим или химиотерапевтическим методами лечения (при раке молочной железы, прямой кишки, или лимфогранулематоз, рак легких и других новообразованиях).
Выявлено, что гибель клеток вызывается путем повреждения ядерных структур ДНК, дезоксирибо-нуклеопротеидов и ДНК-мембранного комплекса. Облучение приводит к разрыву ДНК, в результате чего нарушается ее структура.
Главной задачей лучевого лечения является уничтожение опухолевого очага с воспроизведением на его месте тканей имеющих нормальные свойства обмена и роста. При этом действие лучевой энергии, которое приводит к необратимому нарушению жизнеспособности опухоли, не должна достигать такой степени воздействия на окружающие ее системы нормальных тканей, попадающих в сферу облучения. Действие лучевой энергии не должна влиять также на общее состояние организма, то есть лечебный эффект должен иметь выборочный характер.
Кроме того, лучевая терапия преследует цель избежать воспалительных явлений в очаге поражения, уничтожение метастазов опухоли в регионарных лимфоузлах, инкапсуляция опухоли и разложения вокруг нее соединительной ткани, склеризация и облитерация мелких кровеносных и лимфатических сосудов, уменьшает вероятность метастазирования и снижению способности клеток к приживления. С помощью рентгенотерапии достаточно часто удается достичь полной регрессии опухоли (при раке молочной железы, лимфогранулематозе, лимфосаркомы) или перевести больного с неоперабельного состояния в операбельное, то есть уменьшить размеры опухоли, сделать ее более или менее подвижной, что позволяет ее удаление хирургическим путем.
Существует несколько методов лучевой терапии. Она может проводиться перед операцией с целью уменьшения опухоли и ее метастазов, во время операции с целью девитализации опухолевых клеток (абластика) и в послеоперационном периоде с целью предотвращения развития рецидивов опухоли.
Внешнее (чрезшкирне) облучения выполняется с помощью рентгенотерапевтических оборудования, телегамма аппаратов, Бетатрон, циклотрона или линейного ускорителя, а также с помощью радия и его изотопов.
Метод облучения может быть стационарным, ротацийим, маятниково-секторным, конвергентным. Эти виды облучения дают возможность значительно увеличить лучевую дозу на глубине поражения, но значительно уменьшить дозу на поверхности кожи и окружающих тканей. Широкое применение в онкологии нашли наши изотопы радия. Они разделяются на твердые и жидкие, открытые и закрытые. Для лечения применяются самые разные изотопы - радиоактивный кобальт, йод, фосфор, золото и целый ряд других. Радиоактивные вещества характеризуются нестийкистью их атомных ядер и н "связанной с этим способностью к спонтанному распаду. Время, за которое распадается половина атомов вещества, называется периодом полурозпаду. Для каждого изотопа характерен свой период полурозпаду, знания которого дает возможность точно рассчитать дозу лучей на очаг и организм в целом.
Закрытые изотопы применяются для наружного облучения с помощью аппликаторов, масок, а также для внутриполостного лечения (при раке пищевода, матки и тд.), Для внутритканевой облучения с помощью игл (обкалывание радионосных иглами тканей после удаления опухоли), для внутриопухолево облучения (обкалывание опухоли языка и т.д.).
Жидкие радиоактивные изотопы применяются внутривенно, в плевральную или брюшную полости и вживлением в ткани радиоактивного волокна, нейлоновых нитей.
Необходимо отметить, что все радиоактивные изотопы имеют определенную органную тропность и поэтому могут избирательно накапливаться в тех или иных органах. Например, радиоактивный йод 131 в большом количестве накапливается в щитовидной железе, технеций 99 - в почках, ксенон 133 - в легких и тд.
Общая рекции организма на облучение также зависит от дозы облучения и индивидуальной чувствительности больного. Она проявляется в снижении аппетита, быстрой утомляемости, расстройства сна. У некоторых больных возникает головокружение, тошнота, рвота. Все эти явления интоксикации быстро исчезают после прекращения облучения при проведении дезинтоксикационной терапии. В этот же период возникают значительные изменения с стороны белой крови: с является лейкопения, чаще именно лимфопения.
Химиотерапевтическое лечение
Ежегодно учеными предлагаются все новые химиопрепараты с различными механизмами действия, благодаря чему достигнута высокая эффективность химиотерапии при целом ряде злокачественных новообразований. В основе эффективности химиопрепаратов лежит их способность блокировать отдельные этапы биохимических механизмов роста и деления опухолевой клетки и поэтому их еще называют цитостатиками. Знание механизмов действия химиопрепаратов необходимо, так как каждый из них имеет выраженную специфичность действия на различные виды злокачественных новообразований. Поэтому необходимо учитывать не только локализацию опухоли, но и ее гистологическое строение. Л.Ф.Ларионов (1962) выводит такие закономерности химиотерапии
1. чувствительность опухолей различных органов и тканей к определенному препарату варьюе в очень широких пределах;
2. чувствительность одной и той же опухоли к различным препаратам также вар Юе в очень широких пределах;
3. эффект действия определенного препарата на одну и ту же опухоль зворотнопропорций ный массе опухолевой ткани: чем больше опухоль тем меньше эффект и наоборот;
4. метастазы опухолей, как правило, более чувствительны к препаратам, чем первичные опухоли;
5. метастазы опухолей в различные органы имеют разную чувствительность к противоопухолевым препаратам.
Стойкий лечебный результат с помощью химиопрепаратов можно получить только при полном уничтожении опухолевых клеток. Однако эта задача химиотерапия в данное время может выполнить довольно редко. Существует даже афоризм, что с помощью химиотерапии нельзя уничтожить последнюю злокачественную клетку. Язык только идет о снижении количества клеток опухоли и ее метастазов, что позволяет достичь определенной, более или менее длительной ремиссии. Поэтому наиболее разумно назначать ее в комплексе с другими методами лечения, в частности с хирургическим лечением, при котором хирург, удаляя основную опухоль, не всегда может поручиться за отсутствие отдаленных субклинических метастазов. При этом задачей химиотерапии является уничтожение возможно существующих метастазов и предотвращения рецидивов опухоли.
Для ряда заболеваний химиотерапия может использоваться как самостоятельный метод (например, при лейкемии, лимфогранулематозе, опухолях трофобласта и др.). Однако при клиническом применении химиопрепаратов обращает на себя внимание значительная разница в чувствительности опухолей к медикаментозной терапии, зависит не только от химической структуры используемого препарата, но и от биологических свойств опухоли. Плохо чувствительны к стандартной химиотерапии рак желудка, поджелудочной железы, меланома, рак шейки матки. В то же время необходимо подчеркнуть и развитие резистентности опухолей при многократном использовании одних и тех же препаратов.
Поэтому при назначенных химиопрепаратов надо не только знать механизм действия того или иного препарата, но также по возможности определять чувствительность опухоли к нему. В первую очередь токсическое действие препарата отражается на пролиферирующих клетках костного мозга и всей кроветворной ткани, слизистой оболочки кишечника, половых желез. Некоторые препараты токсическое влияние на функциональное состояние печени, почек, легких, вызывая в них даже желании морфологические изменения. В отдельных случаях возможно увидеть изменения со стороны системы свертывания крови, угнетение иммунитета. Поэтому, дожидаясь клинических проявлений указанных осложнений, мы должны параллельно с химиопрепаратами проводить сопроводительную терапию, направленную на профилактику и лечение диспептического синдрома, лейкопении, печеночной и почечной недостаточности.
Классификация химиопрепаратов
1.Алкилируючи соединения
- производные ХЛОРЕТИЛАМИНИВ: допан, новембихин, эмбихин, сарколизин, хлорбутин, циклофосфан, ифосфамид, мелфелан
- производные алканов и арены - сульфоновая кислота миелосан
- производные етиленимину: фторбензотеф, бензотэф, ТиоТЭФ, дипин, имифос, тиофосфамид, фопурин, фотрин
2.Антиметаболиты (структурные аналоги метаболитов):
- антагонисты пуринов: меркаптопурин, тиогуанин
- антагонисты фолиевой кислоты: метотрексат
- антагонисты ПИРИМИДИНА: : фторафур, фторурацил, цитозар, 5-азацидин.
3. противоопухолевых антибиотиков:
- антрациклины: рубомицин, доксорубицин, эпирубицин, идарубицин
- синтетический антрациклин: митоксантрон
- производные актиномицина: дактиномицин
- производные ареуловои кислоты: митромицин, оливомицин, хромомицин
- производные флеомицинив: блеомицин, блеомицетин
- митозаны: митомицин-С, порфиромицин
- стрептонигрины: стрептонигрин, брунеомицин
4.Препараты растительного происхождения:
- АЛКАЛОИДЫ: винкристин, винбластин, виндезин, колхамин,
- ЗПИДОДОФИЛОНОТОКСИНЫ: тенипозид, этопозид
5.Ферментни препараты: аспаргиназа
6. Синтетические препараты:
- производные нитрозомочевины: нитрозомочевины, гидроксисечовиною, c трептозоцин, CCNU , BCNU , метил CCNU .
- дигалогенпохидни полиспиртов: миелобромол, митолактол
- производные ПЛАТИНЫ: цисплатин, карбоплатин
- производные метилгидразину: дакарбизин, прокарбазин
- другие цитостатики: хлодитан, Проспидин, спиробромин
7. Гормоны и ингибиторы гормонов:
- эстрогены (синестрол, хонван, хлортианизен, полиестрадиол-фосфат)
- андрогены: метилтестостерон, пролотестон, омнадрен
- прогестины: депо-провера, медроксипрогестерона ацетат
- антиэстрогены: тамоксифен, фарестон, торемифен
- антиандрогены: ципротеронацетат, флютамид
- ингибиторы секреции пролактина: достинекс, парлодел, бромкриптин
- ингибиторы атоматазы: ориметен, аминоглютетимид
- антагонисты лютеинизирующего гормона: бузерелин, лейпрорелин
- кортикостероиды
Эти гормональные препараты избирательно используются для лечения гормонозависимых опухолей, таких как опухоли молочной и предстательной желез, лейкозы и лимфогранулематозы и др., Способных реагировать на гормоны. Использование в онкологической практике различных методов гормонотерапии базируется на данных важной роли нарушения эндокринной регуляции в генезисе опухолевого процесса. Поэтому именно гормонотерапию можно отнести к методам патогенетической терапии.
Главной задачей гормонотерапии является подавление внутренней секреции тех эндокринных желез, гормоны которых стимулируют рост и размножение опухолевых клеток. В данном случае речь идет о косвенное влияние на опухолевые клетки.
Методы химиотерапии.
Для содержания хорошего терапевтического ефектуиснуе несколько методов использования химиопрепаратов. Наиболее распространенный является курсовой метод. Методика "поддерживающего" лечение заключается в долгосрочном и непрерывном использование препаратов в уменьшении дозировке.
В основе регионарной химиотерапии лежит принцип создания высокой концентрации химиопрепарата в опухоли и уменьшение токсического воздействия на организм.
Внутриполостное введения препаратов используется с паллиативной целью или как вспомогательный метод после нерадикального удаления опухоли.
Одним из методов регионарной химиотерапии является эндолимфатическое введение препаратов что використовуаеться для лечения метастазов рака в лимфатические узлы.
В последнее время применяют высокодозную химиотерапию, когда употребляют сублетальные дозы цитостатиков. Метод требует аутотрансплантации костного мозга, интенсивной иммунотерапии и антибактериальной терапии. В настоящее время в условиях нашего государства не применяется из-за высокой стоимости лечения. Зарекомендовал себя метод в лечении системных онкологических заболеваний и требует еще оценки отдаленных результатов.
Иммунотерапия. Принцип лечения основан на стимуляции противоопухолевого иммунитета, который существует, но часто подавленное опухолью и другими факторами внешней среды. Различают активную иммунотерапию - применение неспецифических иммуномодуляторов: вакцина БЦЖ, левамизол, интерфероны, интерлейкины; и специфических опухолевых вакцин. А также пассивную иммунотерапию - с помощью моноклональных антител, лимфоцитов активированных лимфокинами, и веществ, которые тормозят действие факторов ангиогенеза опухоли и факторов роста. Развитие опухоли и метастазов зависит от степени васкуляризации, которая стимулируется в присутствии цитокина-интерлейкина 8, который производится раковыми клетками. Поэтому подавление ангиогенеза является еще одним способом борьбы с данным заболеванием. Это может быть достигнуто при помощи моноклональных антител к интерлейкина 8.
Именно перспективное направление - лечение рака путем коррекции генных мутаций (генотерапии). Для доставки в организм чаще всего используют вирусные векторы. Обычно используют ретровирусы преимуществом которых является способность интегрироваться в хромосомы клеток, которые делятся
Реабилитация онкологических больных состоит из медицинских, психологических и трудовых мероприятий. В каждом конкретном случае решается вопрос о инвалидизацию онкобольных, им предлагают санаторно-курортное лечение для восстановления утраченных функций. Наиболее ценная реабилитация онкобольного является длительная стойкая ремиссия заболевания.
|
Lexborton
Возможно вас заинтересует