АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ: диагностика, неотложная помощь.

 1. Асфиксия новорожденных: определение, эпидемиология.
Асфиксия при рождении  – отдельная нозологическая форма, которая характеризуется клиническими проявлениями неврологической и кардиореспираторной депрессии с   возможным развитием энцефалопатии и полиорганной недостаточности; лабораторными последствиями воздействия гипоксии на плод до или во время родов (ацидоз). Частота рождения детей в асфиксии 1-1,5%.
2. Этиопатогенез асфиксии новорожденных
Основные причины возникновения асфиксии новорожденных:
1)      недостаточная гемоперфузия материнской части плаценты (артериальная гипо- и гипертензия матери, чрезмерно активные схватки и т.д.);
2)      гипоксемия и гипоксия матери (анемия беременных, заболевания легких и сердца и т.д.);
3)      патология плаценты с нарушением в ней газообмена (предлежание, преждевременная отслойка плаценты и т.д.);
4)      прерывание кровотока через пуповину (сдавление пуповины, обвитие пуповиной и т.д.);
5)      патологические состояния плода, которые приводят к недостаточности дыхательных усилий: врожденные пороки ц.н.с., сердца, легких; внутриутробные инфекции; гемолитическая болезнь новорожденных; недоношенность; незрелость; родовые травмы и  т.д.
6)      наркомания, токсикомания, алкоголизм, табакокурение матери;
Основные звенья патогенеза  асфиксии:
1)      Гипоксемия, гиперкапния, ацидоз, которые приводят к централизации кровообращения в пользу жизненно важных органов (сердце, мозг, надпочечники, диафрагма);
2)      накопление недоокисленных продуктов обмена, прежде всего в  ишемизированных тканях (легкие, печень, почки), что усугубляет ацидоз;
3)      образование большого количества цитокинов, которым принадлежит ведущая роль в развитии нарушений гемодинамики, гемостаза, микроциркуляции;
4)      активация каскада плазменных протеаз, что приводит к повреждению мембран клеток, повышению сосудистой проницаемости, формированию сладж–феномена и блокаде микроциркуляции, вплоть до ДВС-синдрома;
5)      децентрализация кровообращения, гемодинамический коллапс, полиорганная недостаточность.
 
3. Классификация асфиксии новорожденных
1.    Асфиксия средней тяжести (умеренная).
2.    Асфиксия тяжелая.
4.Клиническая картина асфиксии новорожденных

КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ АСФИКСИИ НОВОРОЖДЕННЫХ

Оценка по шкале Апгар не может быть единственным критерием асфиксии. Диагноз асфиксии при рождении может быть установлен в течении первых 3-х дней жизни. 

ШКАЛА АПГАР 

Здоровый новорождённый имеет оценку  по шкале Апгар 7-10 баллов.

5. Асфиксия новорожденных: данные дополнительных методов исследования

ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ АСФИКСИИ НОВОРОЖДЕННЫХ

Лабораторные:

Неспецифические, отражают тяжелые нарушения со стороны органов и систем.

Инструментальные:
НСГ: гиперэхогенность подкоркових структур головного мозга, поражение паренхимы головного мозга, билатеральные кисты, перивентрикулярная лейкомаляция.
КТ, МРТ: билатеральные кисты, признаки сопутствующих заболеваний.
ЭЭГ: снижение фоновой биоэлектрической активности головного мозга.
6. Асфиксия новорожденных: дифференциальная диагностика
 Дифференциальную диагностику проводят с внутриутробной инфекцией, внутричерепной и спинальной родовой травмой, врожденными пороками сердца, острой надпочечниковой недостаточностью.

7.Алгоритм оказания неотложной помощи новорожденным

8. Профилактика асфиксии новорожденных
o    Ранняя диагностика внутриутробной гипоксии плода.
o    Лечение внутриутробной гипоксии плода (витамино-глюкозотерапия, средства, улучшающие маточно-плацентарный кровоток).
9. Родовые травмы: определение
Родовые травмы – это механическое повреждение целостности тканей и органов во время родов.
10. Родовые травмы: этиопатогенез.
Предрасполагающими факторами возникновения родовой травмы могут быть:
o    несоответствие размеров костного таза матери и головы плода (малые размеры костного таза женщины, крупный плод: стремительные (менее 2 час.) или затяжные (более 12 час.) роды;
o    неправильно выполняемые акушерские пособия;
o    переношенность;
o    ягодичное и другие аномальные предлежания плода.
Родовая травма, внутриутробная гипоксия, асфиксия в родах часто сочетаются, при этом последние могут быть одним из патогенетических механизмов возникновения родовых травм. Так, для ребенка, перенесшего хроническую внутриутробную гипоксию, биомеханизм нормальных родов может оказаться травматическим, поэтому в таких случаях прибегают к родоразрешению путем кесарева сечения.
11. Классификация родовых травм у новорождённых:
1.    родовая травма головного мозга;
2.    родовая травма спинного мозга;
3.    родовая травма черепных и периферических нервов;
4.    родовая травма мягких тканей и костей;
5.    родовая травма внутренних органов.
Наиболее тяжелым проявлением родовых травм является родовая травма головного мозга. Родовая травма головного мозга (внутричерепная родовая травма) – это неонатальное поражение мозга, при котором ведущим этиологическим фактором является травма в родах. Внутричерепная родовая травма сопровождается внутричерепными кровоизлияниями.
 
Классификация внутричерепных кровоизлияний (по локализации):
1.    эпидуральные;
2.    субдуральные:
o    субтенториальные;
o    супратенториальные;
1.    паренхиматозные (внутримозговые, геморрагический инфаркт);
2.    субарахноидальные;
3.    внутримозжечковые;
4.    внутрижелудочковые.
 
Классификация поражений нервной системы у  новорождённых
o    Этиология (доминирующий фактор):
1.    гипоксия; асфиксия;
2.    травма;
3.    инфекция;
4.    интоксикация;
5.    врождённые нарушения метаболизма;
6.    хромосомные абберации;
7.    неуточнённые состояния.
o    Степени тяжести:
1.    Лёгкая;
2.    Средней тяжести;
3.    Тяжёлая.
o    Период болезни:
-   острый (до 10 дней);
-   подострый (ранний восстановительный) до 4 месяцев;
-   поздний восстановительный (4-12 месяцев, иногда до 2 лет);
-   период остаточных явлений (после 2-х лет).
o    Клинические синдромы.
1. Острый период:
-   повышение нервно-рефлекторной возбудимости;
-   общего угнетения;
-   гипертензионный;
-   гидроцефальный;           
-   судорожный;
-   коматозное состояние.
2. Восстановительный период:
-   астеноневротический;
-   вегето-висцеральных дисфункций;
-   двигательных нарушений;
-   эпилептический;
-   гидроцефальный;
-   задержка психомоторного развития.
o    Возможные исходы:
1.    выздоровление;
2.    задержка психофизического и речевого развития;
3.    энцефалопатия, проявляющаяся:
-   рассеянными очаговыми микросимптомами;
-   умеренной внутричерепной гипертензией;
-   гидроцефалией;
-   астеноневротическим синдромом, психопатическими и неврозоподобными состояниями;
-   грубые органические формы поражения с олигофренией и др
12. Клиническая картина родовых травм нервной системы
ЭПИДУРАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ
Характерна периодичность клинических симптомов:
o    «светлый промежуток» - 3-6 часов;
o    синдром сдавления мозга через 6-12 часов после рождения  (судороги, расширение зрачка на стороне поражения, гемипарез на противоположной стороне);
o    при нарастании гематомы может быть кома через 24-36 часов после рождения (патологическое дыхание, апноэ, брадикардия).
 
СУБДУРАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ
Субдуральное кровоизлияние может быть: супратенториальным и субтенториальным.
1.    Субдуральное супратенториальное кровоизлияние:
o    может быть период «мнимого благополучия» (2-4 дня);
o    гипертензионно-гидроцефальный синдром (беспокойство, выбухание родничка, ригидность мышц затылка, расхождение черепных швов, симптом Грефе, расширение зрачка на стороне гематомы, судороги);
o    по мере нарастании гематомы может быть кома
1.    Субдуральное субтенториальное кровоизлияние.
С момента рождения состояние очень тяжелое. Нарастают симптомы сдавления ствола мозга: ригидность мышц затылка, анизокория, нистагм, плавающие движения глазных яблок, фиксированный взгляд, поза опистотонуса, прогрессирование дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений, судороги. Чаще всего наступает летальный исход.
 
СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ КРОВОИЗЛИЯНИЕ
Клинические симптомы могут появляться сразу или через несколько дней после родов. Преобладают признаки общего возбуждения (беспокойство, «мозговой» крик, гиперестезия, усиление рефлексов периода новорожденности, повышение мышечного тонуса). Прогрессируют симптомы гипертензионно-гидроцефального синдрома.
 
Родовые травмы спинного мозга
 
ПАРАЛИЧ ДИАФРАГМАЛЬНОГО НЕРВА
Травма спинного мозга на уровне СIII–СIV приводит к развитию синдрома дыхательных расстройств: одышка, приступы цианоза, аритмичное дыхание. При осмотре – асимметрия грудной клетки, парадоксальное дыхание. При аускультации – ослабление дыхания на стороне поражения.
 
ПАРАЛИЧ ДЮШЕНА-ЭРБА
(верхний, проксимальный)
Травма спинного мозга на уровне СV–СVI приводит к снижению или отсутствию активных движений и мышечного тонуса в проксимальных отделах конечности, отсутствию рефлекса Моро. Движения в кисти сохранены, рефлекс Робинсона (хватательный) сохранен.
 
ПАРАЛИЧ ДЕЖЕРИН-КЛЮМПКЕ
(нижний, дистальный)
Травма спинного мозга на уровне СVII–ThI приводит к снижению или отсутствию движений кисти и пальцев (вид «когтистой» или «тюленей» лапки). Рефлекс Робинсона отсутствует, рефлекс Моро снижен.
 
ТОТАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Присутствуют симптомы дистального и проксимального параличей, типичен симптом «шарфа».

13. Родовые травмы: данные дополнительных методов исследования
При внутричерепных кровоизлияниях нейросонография малоинформативна.
При компьютерной томографии выявляется высокой эхогенности образование в месте гематомы.
При тотальном, проксимальном и дистальном параличах при электромиографии отсутствует спонтанная биоэлектрическая активность в пораженных мышцах.
При параличе диафрагмального нерва рентгеноскопия грудной клетки выявляет высокое стояние и релаксацию купола диафрагмы на пораженной стороне.
14. Родовые травмы: дифференциальная диагностика
Родовую травму головного мозга дифференцируют с пороками развития нервной системы, внутриутробными инфекциями, постнатальными нейроинфекциями.
Дифференциальную диагностику параличей верхних конечностей проводят с переломом ключицы, остеомиелитом, пороками развития спинного мозга.
15. Принципы лечения родовых травм нервной системы
ВСКАРМЛИВАНИЕ НОВОРОЖДЁННЫХ
К временным противопоказаниям для прикладывания к груди относятся:
o    асфиксия < 5 баллов;
o    родовая черепно-мозговая травма.
         Эти дети получают парентеральное питание, минимальное трофическое питание. Если асфиксия  ≥  5 баллов: через 6 – 12 часов после рождения, дают сцеженное грудное молоко ложкой или пипеткой (после пробы с дистиллированной водой). Число кормлений: 7 – 8 раз в сутки.
        Прикладывание к груди производится не ранее 3 – 5-го дня, начиная с одного кормления.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Проводится посиндромная терапия.
ЛЕЧЕНИЕ ТРАВМ СПИННОГО МОЗГА
Основная цель – предупреждение контрактур (физиотерапия, упражнения с пассивными движениями).
16. Профилактика родовых травм
- предупреждение преждевременных родов;
- оптимальное ведение родов;
- профилактика внутриутробной гипоксии плода;
- профилактика респираторного дистресс-синдрома